Descubriendo el pseudoxantoma elástico

Discovering the elasticum pseudoxanthoma

Autores | Contacto

E Ocampo*, M Verdi**, L Balsells*** y M Zusaeta***

* Concurrente Servicio de Dermatología Hospital “Dr. Carlos Bocalandro”.
** Jefa del Servicio de Dermatología Hospital “Dr. Carlos Bocalandro”.
*** Servicio de Patología Hospital “Dr. Carlos Bocalandro”.

Hospital General de Agudos “Dr. Carlos Bocalandro” Ruta 8 – km 20500, Loma Hermosa – Partido 3 de Febrero, Provincia de Buenos Aires.

Fecha de recepción: 14.07.05
Fecha de aceptación: 31.01.06

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN: Enfermedad hereditaria rara, el pseudoxantoma elástico es un trastorno genético del tejido conectivo, que se caracteriza por fragmentación de las fibras elásticas y posterior calcificación de éstas afectando dermis, vasos sanguíneos y la membrana de Bruch de retina. El patrón de herencia es muy variable, lo que hace posible que esta enfermedad pueda estar subdiagnosticada. La escasa incidencia de esta patología justifica la presentación de dos casos que tuvieron solamente manifestaciones cutáneas.

PALABRAS CLAVE: Pseudoxantoma elástico; Fibras elásticas; Enfermedad sistémica; Genodermatosis.

SUMMARY: Hereditary disease does not frequent pseudoxanthoma elastic; is a genetic upheaval of the conective weave, that characterizes by fragmentation of elastic fibers and later calcification of these, affecting dermis, blood vessels and membrane of Bruch of retina. The inheritance pattern is very variable which causes that disease; can be subdiagnosed. The litlle incidence of this pathology, causes that in our professional experience we have been able to diagnose two cases in which the manifestations were cutaneous.

KEY WORDS: Pseudoxanthoma elasticum; Elastic fibers; Disease systemic; Genodermatoses.

Artículo | Referencias

RESEÑA HISTÓRICA

Es descrita por primera vez en 1881 por Rigal, quien consideró a las lesiones cutáneas como “xantomas atípicos”1, 2, 3. Tres años más tarde Balzer identifica las lesiones sistémicas asociadas2 recién en 1896. Darier demuestra que hay alteraciones en la elastina y propone el término de “pseudoxantoma elástico”1,2, término hasta hoy aceptado.
Knapp en 1892 describe las lesiones oculares, denominándolas estrías angioides3 y es Doyne en 1899 quien las relaciona con las lesiones cutáneas. En 1929 Gromblad confirma la presencia de estrías angioides en tres enfermos diagnosticados de pseudoxantoma elástico por Strandberg2,4 y en 1936 Franceschetti y Roulet lo denomina “síndrome de Grönblad-Strandberg”, utilizándose también como epónimo5. En 1940 Touraine define la enfermedad tal como la conocemos actualmente4.

CASOS CLÍNICOS

Caso N° 1: RM femenino, paciente de 49 años de edad, consulta por primera vez en nuestro servicio en julio de 2003 por presentar hiperlaxitud de piel axilar bilateral. Al examen físico se constata piel redundante en axilas, muy incipientes en cuello, con pápulas amarillentas en región anterior de tórax que la paciente no había tomado en cuenta.
Se realizó biopsia que informó “pseudoxantoma elástico”. Antecedentes personales. HTA, en tratamiento con enalapril y atenolol; por ansiedad alprazolam. Se realizó interconsulta con oftalmología y cardiología. Interconsulta con oftalmología (11-08- 2003): fondo de ojo normal para su edad. Evaluación cardiológica: trastorno de repolarización en ECG. Ergometría: prueba ergométrica insuficiente, no presentó angor, ni falla de bomba, ni alteraciones del ST-T. Motivo de suspensión: agotamiento de miembros inferiores.
Caso N° 2: CS femenino paciente de 30 años, consulta por presentar lesiones papulosas en cuello, axilas, abdomen y mucosa labial. Refiere que éstas aparecieron a los 13 años. Antecedentes personales: G1P1, embarazo normal. Se realizó biopsia que dió compatible con estrías; se repitió la biopsia que informó “características atribuibles a pseudoxantoma elástico”. Evaluación cardiológica y oftalmológica sp.


Fig 1: Histopatología. Técnica para fibras elásticas (orceína) con la que se visualizan, en dermis reticular, grupos de fibras elásticas alteradas irregulares con cambios degenerativos.


Fig 2: Histopatología. A mayor aumento se visualizan los cambios en las fibras elásticas.


Fig 3: Pápulas blandas, amarillentas que coalescen dándole a la piel afectada apariencia de laca y arrugada.


Fig 4: A mayor aumento se visualizan las aparentes arrugas y las pápulas blandas en axila.

COMENTARIO

1) Definición: es un trastorno genético del tejido conectivo, hereditario, se transmite de forma autosómica dominante o recesiva. Esta enfermedad se caracteriza por una elastorrexis generalizada de las fibras elásticas de la dermis reticular, de la túnica media de las paredes vasculares y de la membrana de Bruch del ojo5,6, con posterior calcificación de las mismas y consecuente manifestación sistémica, siendo características las lesiones en piel, ojos y paredes vasculares7, 8, 9.
2) Incidencia: su incidencia mundial se estima con una prevalencia de 1 en 100.000 habitantes; es común en todas las razas y más frecuente en sexo femenino2, 6, 10.
3) Etiología-aspectos genéticos: la etiología es desconocida. Estudios genéticos recientes han localizado un locus del pseudoxantoma elástico en el brazo corto del cromosoma 16p13:1. El defecto radicaría en el gen ABCC6 (MRP6), este gen codificaría una proteína de transmembrana perteneciente a la familia de las proteínas resistentes a multidrogas9,11. Esta proteína transmembrana puede influir en la composición molecular de la matriz extracelular, por tal causa, se especula que el pseudoxantoma elástico no afectaría solamente “las fibras elásticas”, sino que sería una enfermedad metabólica que afecta el ensamble del tejido conectivo (fibras de colágeno, matriz extracelular)6,11.
4) Manifestaciones clínicas: suelen presentarse a partir de la 2ª década de la vida. Las primeras lesiones en aparecer son las cutáneas y más específicas; generalmente orientan al diagnóstico; pero muchas veces puede pasar desapercibido por el paciente, de allí que el diagnóstico temprano por parte del profesional será determinante. La causa más frecuente de consulta son alteraciones en la visión5. Las complicaciones que puede ocasionar son varias tales como: ceguera, hemorragia digestiva12,13, enfermedad cardíaca grave, etc.
4.1) Dermatológicas: son características la aparición de máculas amarillas, luego pápulas de 1 a 4 mm de diámetro que pueden confluir en placas, presentando un aspecto de piel de gallina7,9,10,13 o en “empedrado”; la piel afectada suele presentarse de consistencia fláccida laxa, con una superficie irregular discretamente arrugada, piel redundante. Se presenta en forma bilateral y simétrica en pliegues axilares, caras laterales del cuello, pliegues inguinales, zona supraclavicular, hueco poplíteo y antecubital, ombligo y tronco7,9,10,13.
Puede estar presente el fenómeno de Köebner, con tendencia a formar lesiones sobre las cicatrices13. Existen lesiones similares a las cutáneas en mucosas de recto, oral, vaginal, estómago y vejiga. En la mucosa oral, simula glándulas sebáceas ectópicas (condición de Fordyce)2,5. Estos cambios cutáneos suelen manifestarse en la 2ª década de la vida, quedando estables o progresar, con lo cual la piel quedaría más laxa e hiperextensible.
4.2) Oculares: también recibe el nombre de síndrome de “Grönblad Strandberg” por la asociación de estrías angioides oculares y lesiones cutáneas3,5. El signo más frecuente y precoz es la hiperpigmentación moteada de la retina o “piel de naranja”2,3,7, que se visualiza mediante angiografía con fluoresceína. Las estrías angioides presentes en el 85% de los casos suelen iniciarse entre los 20 y 40 años, tienden a ser bilaterales y simétricas5; estas son secundarias a la ruptura de la membrana de Bruch del ojo (rica en elastina)3; se observan como líneas que simulan vasos de color gris o marrón y se distribuyen en forma radial a partir de la mácula7. Es importante aclarar que este tipo de lesión se presenta también en la enfermedad de Paget ósea, en los síndromes de Marfan, Ehlers Danlos y Rothmund Thomson9. En estadíos más avanzados pueden producir hemorragias, llevando a la ceguera.
4.3) Vasculares: las arterias afectadas pueden ser de cualquier territorio de la economía, formando por tal causa un amplio grupo con síntomas muy diversos.
4.4) Cardiovasculares: a nivel cardiovascular, se ha descrito la asociación con ateroesclerosis prematura, hipertensión arterial, angina de pecho, aneurisma de la carótida interna, cardiomiopatía restrictiva, oclusión coronaria. En este tipo de pacientes se ha encontrado hasta 70% de los casos, prolapso de la válvula mitral que en la población normal se reduce al 5-8%5,14,15.
Una de las formas de presentación de la enfermedad es el infarto agudo de miocardio (IAM), pero este es poco frecuente, dada la oclusión vascular que se produce en esta enfermedad, pero hay casos documentados de muerte súbita por IAM, en adolescentes varones con pseudoxantoma elástico, mientras realizaban ejercicio físico vigoroso1. El síntoma más frecuente es la claudicación intermitente, sobre todo si se presenta antes de la 3ª década, hay que sospechar de un pseudoxantoma elástico1.
4.5) Gastrointestinal: por compromiso de las arterias mesentéricas se pueden presentar síndromes isquémicos o hemorragias. Se ha encontrado en endoscopías de estos pacientes, una mucosa con pápulas amarillentas que sangran en sábana2,12; el sangrado ocurre en 14% de los casos4.
4.6) Neurológico: manifestaciones infrecuentes que se han relacionado con el pseudoxantoma elástico, tales como: epilepsia, esquizofrenia, accidentes cerebrovasculares, demencia, alteraciones psiquiátricas2, 9,13. En las autopsias realizadas a aquellos que desarrollaron deterioro neurológico, se encontró una extensa desmielinización difusa, mineralización de pequeñas arterias, arteriolas y capilares16.
Otros: se presume que por anomalías placentarias habría un incremento del riesgo de aborto, en el primer trimestre del embarazo5,10,17 y todas las embarazadas desarrollarían estrías abdominales5. También menciona la coexistencia de hipotiroidismo y tiroiditis de Hashimoto, recomendando el estudio tiroideo en todo paciente con pseudoxantoma elástico. Otra asociación infrecuente es la diabetes mellitus tipo II18.

CLASIFICACIÓN DEL PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO

En 1975 Popé postuló la existencia de 4 tipos de pseudoxantomas, dos autosómicos dominantes y dos autosómicos recesivos5. En 1992 se realizó una conferencia de consenso en el Jeferson Medical College en Filadelfia, donde se discutieron los diferentes aspectos del pseudoxantoma elástico, entre ellos los criterios para su diagnóstico5.
En 1994 Lebwohl y colaboradores actualizaron estos criterios y se estableció una clasificación de esta entidad en cinco categorías, sin tener en cuenta el patrón de herencia (Ver tabla 1)9.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza por la clínica e histología. Mediante tinción con hematoxilina y eosina, se puede observar la presencia de fibras elásticas fragmentadas, engrosadas y basofílicas en dermis reticular1,5. Estas fibras son positivas para las tinciones de fibras elásticas, orceína y Verhoef. Con la tinción de Von Kossa se pone de manifiesto la presencia de depósitos de sales de calcio (si existen), que aparecen de color negro1,5.
Mediante microscopía electrónica se ha observado inicialmente, que la calcificación ocurría en las zonas centrales de la fibras elásticas; a medida que progresa la calcificación, las fibras elásticas se distorsionan cada vez más. En la cercanía de estas fibras aparece material filamentoso formado por glicoproteínas y mucopolisácaridos; también se ven fibras de colágeno retorcidas.
En este conjunto de alteraciones en el que intervienen elastina, colágeno y sustancia intersticial, se vislumbra un defecto del fibroblasto que existiría no sólo en la dermis, sino también en ojos y vasos2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

— Síndromes fibroelastolíticos relacionados con la edad19:

a) Pseudoxantoma elástico – símil elastólisis dérmica papilar (PXE-S elastólisis dérmica papilar).
b) Papulosis fibrosa del cuello.
c) Elastólisis no inflamatoria de la dermis media, tipo II.

— Anetodermia
— Colagenoma eruptivo.
— Elastólisis perifolicular.
— Nevo anelástico.
—Dermatofibrosis lenticularis diseminada.
— Cambios cutáneos inducidos por penicilamina.
— Lesiones por soda cáustica.
— Elastosis solar.
— Síndrome de Marfan.
— Puntos de Fordyce (en mucosas).
— Algunas formas del síndrome de Ehlers-Danlos.

TRATAMIENTO

No existe tratamiento específico. Solamente se realiza tratamiento sintomático. Si se producen pliegues redundantes en piel, se puede recurrir a cirugía2.
Las lesiones retinianas requieren un control oftalmológico constante. El tratamiento mediante fotocoagulación con láser esta discutido2,5. Reviste importancia el control cardiovascular y prevenir las hemorragias gastrointestinales, con la prohibición de la ingesta de antiagregantes plaquetarios2. No está justificada la dieta pobre en calcio y fósforo que antiguamente se había preconizado.


Fig 5: A mayor aumento se visualizan las aparentes arrugas y las pápulas blandas en axila.


Fig 6: Las lesiones también se visualizan en mucosa oral.


Fig 7: Las lesiones se visualizan en piel de tronco.

CONCLUSIÓN

Esta patología es poco frecuente; es una rara enfermedad hereditaria que se caracteriza, por la progresiva afectación generalizada de las fibras elásticas con repercusión sistémica, de las cuales depende el pronóstico y evolución del paciente. Es una entidad de la que habitualmente no se sospecha; por ello, el interés en presentar estos dos casos y hacer una revisión de la misma.

REFERENCIAS

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Referencias

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