Leishmaniasis cutánea en España

Cutaneous leishmaniasis in Spain

Autores | Contacto

F Pulgar *, J Villar *  y A Alcolea *

* Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.  España.
e-mail:  ferpulmar@hotmail.com

Declaramos no tener conflicto de intereses.

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Comunicamos un caso de Leishmaniasis cutánea localizada en miembros inferiores, la respuesta terapéutica al antimonial fue buena, observándose solo una cicatriz residual.  La entidad no es frecuente en España.

PALABRAS CLAVE:  Leishmaniasis cutánea; España.

SUMMARY

An 84-years-old woman from Spain with papules-nodules, some ulcerated in the lower limbs is reported.  The therapeutic response to the meglumine was satisfactory with a residual scar as only secuelae.  The Cutaneous Leishmaniasis is infrequent in Spain.

KEY WORDS: Cutaneous Leishmaniasis; Spain.

Artículo | Referencias

CASO CLÍNICO

Mujer de 84 años de edad, de nacionalidad española, sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta en el Servicio de Dermatología, por la aparición de dos lesiones cutáneas, asintomáticas en miembro inferior derecho de ocho meses de evolución. La paciente no lo relacionaba con nada en concreto. No presentó fiebre ni ninguna otra  manifestación clínica. No refería antecedentes de viajes, picaduras, ni contacto con animales. Su médico le había indicado la aplicación tópica de una crema de propionato de betametasona al 0.05%, sin observarse mejoría.
A la exploración física presentaba dos lesiones pápulo-nodulares en región pretibial derecha (Fig 1): una medial de un centímetro de diámetro, eritematosa, sin erosión en superficie y otra lateral de un centímetro y medio de diámetro, eritematosa y con centro erosivo-costroso. Ambas lesiones se evidenciaron sobre una base difusa de eritema, no se palpaban infiltradas. No se constataron adenopatías inguinales patológicas ni otras lesiones.


Fig 1: nódulos en región pretibial derecha.

Evolución: se enviaron muestras del fondo y borde de una de las lesiones a microbiología  y  anatomía  patológica.   En  el  laboratorio  de microbiología  se procesó la muestra para cultivo de bacterias y hongos, fue efectuada una coloración de Gram de la lesión, en esta se observaron los amastigotes, confirmándose posteriormente con la tinción de Giemsa, más específica. El cultivo para hongos y bacterias resultó negativo. En el laboratorio de anatomía patológica se observaron los amastigotes en el corte histológico de la lesión (Fig 2).  Se instauró tratamiento con antimoniato de meglumina, a  dosis de 1,5 g/día en ampollas im de 5 m, durante diez días consecutivos. En dos semanas se observó la resolución completa de las lesiones dejando cicatriz residual. No se evidenciaron efectos adversos.


Fig 2: presencia de amastigotes.

COMENTARIO

En nuestro país, tanto la leishmaniasis cutánea como la visceral están producidas por la Leishmania infantum, protozoo que parasita células del sistema retículo-endotelial y son transmitidos por la hembra del género Phlebotomus. El reservorio lo constituyen mamíferos salvajes y domésticos, principalmente el perro. En España, las comunidades autónomas más afectadas son Aragón, Baleares, Cataluña y Valencia seguidos por Castilla la Mancha, Andalucía y Madrid.
La clínica de la leishmaniasis cutánea es variable dependiendo del tipo de Leishmania implicada, así como de la respuesta inmunológica desarrollada por el paciente. Las lesiones de leishmaniasis cutánea se producen en zonas fotoexpuestas, tras la picadura del vector Flebotomo y una vez transcurrido el período de incubación, que oscila entre dos y cuatro semanas. Generalmente las lesiones comienzan como pápulas eritematosas, que crecen durante dos meses hasta formar una pápula de mayor tamaño, de hasta unos dos centímetros adquiriendo un tono más violáceo y ulcerándose en el centro, mostrando consecuentemente un fondo costroso. En algunos casos aparecen pápulas satélites o nódulos subcutáneos periféricos,  por diseminación a través de los vasos linfáticos. En ocasiones, las lesiones regresan en el transcurso de tres a seis meses o más, de manera espontánea, dejando una cicatriz ligeramente deprimida. Hay casos descritos de más de un centenar de lesiones, dependiendo del inóculo vector y las circunstancias de la exposición.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras entidades infecciosas, con capacidad de ulceración tales como: infecciones micóticas (esporotricosis, blastomicosis, histoplasmosis, paracoccidiomicosis, querion…), infecciones por micobacterias (tuberculosis cutánea, lepra, infecciones por M. Marinum), infecciones bacterianas (ántrax, carbunco, orf, ectima, tularemia) y otras entidades de diversas etiologías tales como: granuloma a cuerpo extraño, picaduras, queratoacantomas, epiteliomas, metástasis cutáneas o linfomas.

El diagnóstico de laboratorio de leishmaniasis  cutánea se basa en la aplicación conjunta de métodos directos e indirectos. El diagnóstico directo consiste generalmente en la observación del parásito y es el mejor sistema. La muestra se debe recoger del borde o fondo de la lesión, alcanzando la dermis. La observación de la muestra puede realizarse en fresco o con tinción de Giemsa o análogos, observándose las formas amastigotes. El cultivo es una técnica que nos permite aislar al parásito e identificarlo mediante análisis isoenzimáticos. Actualmente las técnicas de PCR 1 ofrecen la mayor sensibilidad y son el método más eficaz, para la identificación de especie aunque costosas y sólo disponibles en laboratorios especializados. Las técnicas indirectas serían la intradermoreacción de Montenegro, que no se usa frecuentemente en nuestro medio y la serología que no es útil para el diagnóstico de leishmaniasis cutánea.
Nuestra paciente no refería viajes previos al extranjero, por lo que el diagnóstico visual de la lesión fue suficiente para determinar la especie de Leishmania sin necesidad de pruebas más específicas.
Entre los tratamientos 2,3 existentes siguen siendo de primera elección, los antimoniales pentavalentes (20 mg/kg/día con un máximo diario de 850 mg im) administrados de diez a catorce días. En casos de resistencia se puede repetir otro ciclo idéntico, tras un período de descanso de catorce días. Con esta pauta se ha descrito hasta una efectividad del 70%-100% (10-30 mg/kg/día im 15 días). También existen pautas de tratamiento intralesionales en diferentes regímenes de administración. Las ventajas obtenidas son la aplicación directa de la dosis en la lesión y una menor producción de efectos secundarios; como desventaja podrían existir casos de fracaso terapéutico si no se administra la droga de forma adecuada. Lógicamente esta pauta estaría indicada en casos de afectación localizada.

Existen varias alternativas terapéuticas de segunda linea: antifúngicos (compuestos imidazólicos, anfotericina B más indicada en formas mucocutáneas), dapsona, rifampicina asociada o no a isoniazida, terapia tópica con sulfato de paromomicina al 15%, medidas físicas tales como curetaje, crioterapia, terapia calórica o excisión quirúrgica y toda una miscelánea de drogas, entre las que destaca la miltefosina para formas viscerales.

REFERENCIAS

1. Al-Hucheimi SN, Sultan BA y Al-Dhalimi MA. A comparative study of the diagnosis of Old World cutaneous leishmaniasis in Iraq by polymerase chain reaction and microbiologic and histopathologic methods. Int J Dermatol  2009; 48 (4): 404-408.

2. David CV y Craft N. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Dermatol Ther 2009; 22 (6): 491-502.

3. Goto H y Lindoso JA. Current diagnosis and treatment of cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.  Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8 (4): 419-433.

Referencias

REFERENCIAS

1. Al-Hucheimi SN, Sultan BA y Al-Dhalimi MA. A comparative study of the diagnosis of Old World cutaneous leishmaniasis in Iraq by polymerase chain reaction and microbiologic and histopathologic methods. Int J Dermatol  2009; 48 (4): 404-408.

2. David CV y Craft N. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Dermatol Ther 2009; 22 (6): 491-502.

3. Goto H y Lindoso JA. Current diagnosis and treatment of cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.  Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8 (4): 419-433.

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