Pitiriasis liquenoide: estudio retrospectivo clínico epidemiológico de 49 pacientes pediátricos

Pityriasis lichenoides: a retrospective clinical and epidemiological study of 49 pediatric patients

Autores | Contacto

Sciancalepore GP *, Cigna ML **, Yarza ML *** y Grees SA ****

* Médica Dermatóloga Pediátrica.
** Médica de Tercer Año de la Carrera de Especialista de Dermatología Pediátrica.
***  Médica de Planta.
**** Jefa de Unidad. Directora de la Carrera de Especialista de Dermatología Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.

Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”. Unidad de Dermatología Pediátrica. Av. Montes de Oca 40. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

E-mail:susana.grees@gmail.com

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

La pitiriasis liquenoide (PL), entidad pápulo-escamosa, afecta principalmente a niños. Presenta una forma aguda, “pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda” (PLEVA) y otra crónica, la pitiriasis liquenoide crónica (PLC). Objetivo: describir las características de pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de PL. Comparar nuestros resultados con los hallados en la bibliografía. Materiales y Métodos: historias clínicas e informes anátomo-patológicos de 49 pacientes que consultaron entre marzo de 2000 a marzo de 2011. Se analizaron los datos obtenidos mediante el programa SPSS 11.5. Resultados: de 49 pacientes con PL, 17 presentaron PLEVA y 32 PLC. El promedio de edad de inicio de PLEVA  fue de 6 años  y de 10 años para PLC. Predominó el sexo masculino en PLEVA. Las formas generalizadas parecieran ser las predominantes. Las lesiones más frecuentemente halladas fueron: pápulas y pápulas eritematosas en PLEVA, escamas en PLC y las máculas hipocrómicas como discromía residual. 14 de 49 pacientes mostraron asociaciones mórbidas. Conclusiones: la PL puede ser dividida en aguda y crónica, a pesar de existir ambas clases de lesiones en un mismo paciente. PLEVA se presentó a edades más tempranas, predominando en varones. De los pacientes que presentaron co-morbilidades, la mayoría comprometía la inmunidad.

PALABRAS CLAVE: Pitiriasis liquenoide en niños; Pitiriasis liquenoide aguda PLEVA; Pitiriasis liquenoide crónica PLC.

SUMMARY

Background: the pityriasis lichenoides (PL), a papulosquamous disease, affects mostly children. Present an acute form, pytiriasis lichenoides et varioliformis acute (PLEVA) and other chronic, chronic lichenoid pytiriasis (PLC). Objetive: to describe the caracheristics of patients with clinic and histopathological diagnosis of PL. Compare our results with those found in the literature. Materials and Methods: clinical records and pathology reports of 49 patients who consulted between March 2000 and March 2011. Data were analyzed using SPSS 11.5. Results: of 49 patients with PL, 17 presented PLEVA and 32 PLC. The average age of onset of PLEVA was 6 years and 10 years for PLC. Males predominate in PLEVA. The lesions most frequently found were: papules and erythematous papules in PLEVA, scales in PLC and hypocromic macules as residual dyschromia. 14 of 49 patients showed morbid associations. Conclusions: the PL can be divided into acute and chronic forms, despite the existence of both types of lesions in the same patient. PLEVA was presented at younger age, predominantly in males. From the patients who had co-morbidities, the most of them, compromised immunity.

KEY WORDS: Pityriasis lichenoides in children; Acute pityriasis lichenoides PLEVA; Chronic lichenoid pityriasis PLC.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

La pitiriasis liquenoide es una dermatosis pápulo-escamosa de origen desconocido. Conformaría el extremo benigno de un espectro de trastornos de etiología linfoproliferativa o reactiva.1
Comprende las formas:
1) Aguda, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda PLEVA y su subtipo, enfermedad febril úlcero- necrótica de Mucha-Habermann.
2) Crónica, pitiriasis liquenoide crónica, PLC. 2,3,4
Presenta un curso autorresolutivo, con exacerbaciones y remisiones. 4,5
Su estudio comienza a fines del siglo XVIII, cuando Neisser, describe su forma aguda. Hacia principios del siglo siguiente, Brocq las incluye dentro de las parapsoriasis, para ser excluidas hacia 1926 de dicho grupo.
Mucha en 1916 separa las formas agudas de las crónicas, Habermann luego las llama PLEVA  y por eso suele denominárselas con el epónimo de enfermedad de Mucha-Habermann a las formas agudas de PL. No obstante, en 1966, describen un subtipo de PLEVA úlcero-necrótica con fiebre alta, al que, en la actualidad se lo conoce como enfermedad febril úlcero-necrótica (en ocasiones “fulminans”) de Mucha- Habermann. 3
La diferencia entre PLEVA y PLC se encuentra fundamentalmente en su presentación clínica, más que en su tiempo de evolución, dado que es posible encontrar lesiones de ambas formas en un mismo paciente.
PLEVA: erupción aguda-subaguda, pápulo-eritemato-costrosa, con polimorfismo lesional. 3,4,6 Las costras avanzan hacia la necrosis central, pudiendo dejar cicatrices hipopigmentadas, hiperpigmentadas y varioliformes. 4,6
Su duración es de semanas a meses. Puede acompañarse de prurito 7 y de síntomas sistémicos, como fiebre y adenomegalias. 1,5,7 Se han descrito casos que han evolucionado a papulosis linfomatoide, con el potencial de evolucionar en años a linfoma T cutáneo (aunque es probable que se hayan tratado de casos de papulosis linfomatoidea mal diagnosticados). 5,8
PLC: brote de pápulas eritemato-castañas, poligonales, cubiertas de escamas finas y adherentes 3,6 que se desprenden “en oblea”. 3,4,6
Dura de meses a años, con un curso más indolente que PLEVA.3
Existen estudios que han relacionado consistentemente a la PLC con micosis fungoide y papulosis linfomatoide, de nuevo muchos autores creen que se ha tratado de errores de diagnóstico.9
Histopatología: Ackerman define criterios de diferenciación entre PLEVA y PLC, aunque se considera que el análisis histopatológico es insuficiente para arribar a un diagnóstico definitivo. Estos criterios son para PLEVA: paraqueratosis confluente, adelgazamiento de la capa granular, degeneración y necrosis de los queratinocitos, borramiento difuso de la unión dermo-epidérmica, infiltrado linfohistocitario en cuña en la dermis superficial y profunda y edema dérmico (Fig 1).


Fig 1: anatomía patológica: PLEVA. H&E, 200X.

Para PLC, define: paraqueratosis focal, capa granular conservada, desaparición focal de la unión dermo-epidérmica e infiltrado dérmico superficial y ausencia de necrosis o degeneración de queratinocitos.
La validación de dichos hallazgos arrojó como resultado, que los criterios más relevantes son: la preservación de la capa granular, la ausencia de necrosis queratinocítica, junto con  el patrón en cuña y la profundidad del infiltrado observada en PLC y en menor medida en el PLEVA.
La extravasación de glóbulos rojos y la presencia o ausencia de infiltrado liquenoide fueron los criterios menos específicos.3

MATERIALES Y MÉTODOS

Iniciamos la revisión a partir de los diagnósticos presuntivos, confirmados por biopsia de pitiriasis liquenoide (PL).
Otra fuente de datos resultó la identificación de la iconografía.
Se incluyeron 49 pacientes asistidos entre el 1 de marzo de 2001 y el 1 de marzo de 2011.
La información se tabuló según la edad, sexo, lesión elemental descrita, distribución de las lesiones, tiempo de evolución según subtipo de PL, estación climática al diagnóstico, síntomas, tratamiento y comorbilidades.
Mediante el programa SPSS 11.5 para Windows se ingresaron los datos y se sometieron a análisis estadístico, las medias de las variables que pudieron ser calculadas. Se diferenciaron los datos entre PLEVA y PLC y se partió del análisis de cada variable, dentro del cuadro de PL en general. La edad se consideró en años. Las lesiones elementales se identificaron según la descripción del examen físico, realizada por el médico a cargo del paciente. Las mismas fueron: máculas (eritematosas, hipo o hipercrómicas), pápulas, vesículas, pústulas, escamas y costras.
Se analizó la distribución en centrales (cabeza, cuello y tronco), periféricas (miembros) y generalizadas. El tiempo de evolución se consignó en meses. Luego según se presentaran en meses cálidos (primavera y verano) o fríos (otoño e invierno). Dentro de los síntomas solo se consignó el prurito.
El tratamiento fue tabulado en modalidad tópica (emolientes, astringentes, antibióticos, corticoides)  y  sistémica (antihistamínicos, antibióticos).

RESULTADOS

Dentro de los subtipos de PL se hallaron 17 de 49 pacientes, con diagnóstico de PLEVA (35%) y 32 con PLC (65%).
La edad de presentación media para PL fue de 9,27 años, siendo de 6 años para PLEVA y 10 años para PLC (Gráfico I).


GRÁFICO I: DISTRIBUCIÓN ETARIA PARA  PL Y SUS SUBTIPOS

Cuando se relacionaron las medias etarias con cada subtipo de PL mediante la prueba T de Student, se halló una p = 0,002 (significativa p ˂ 0,05). Esto permitió enunciar una relación válida entre los subtipos de PL y las medias etarias en nuestro estudio.
El  61% de la población estudiada correspondió al sexo masculino (30/49) y un 39% (19/49) al femenino. Para PLEVA 15/17 pacientes fueron varones (88%) mientras que para PLC 15 /32 (46%). Al analizar la relación entre sexo y subtipo de PL por medio de la prueba de chi-cuadrado para muestras relacionadas, se obtuvo una p=0,04 (IC 95% 1,4- 64,9) para una p significativa ˂ a 0,05. De esta forma, pudo relacionarse PLEVA al sexo masculino (Gráfico II).


GRÁFICO II: PREDOMINIO DE SEXO MASCULINO PARA ENTIDAD PLEVA

Las lesiones elementales han sido: en primer lugar escamas para PL y PLC, seguidas de pápulas y costras.
Para PLEVA, la lesión más frecuentemente hallada, fue la costra, seguida de pápula y la escama (Figs 2 y 3).


Fig 2: PLEVA.


Fig 3: PLEVA.

Para PLC, predominaron las escamas, seguidas de costras y pápulas eritematosas en igual proporción (Figs 4 y 5).


Fig 4: PLC.


Fig 5: PLC.

Otras lesiones referidas fueron: máculas hipocrómicas o  hipercrómicas.
Sobre 37 pacientes, 20 presentaron  la forma generalizada, mientras que en las centrales y periféricas no se hallaron diferencias según el subtipo.
Las formas generalizadas y periféricas tuvieron a los 9 años como media etaria de presentación y las centrales a los 6 años.
Cuando se intentó relacionar cada forma de distribución con una media etaria, la prueba “T” de Student resultó no significativa, p= 0,0803. Por esto no observamos en nuestro estudio una edad característica para cada forma de presentación.
El tiempo de evolución al diagnóstico fue de dos meses para PLEVA y de 6 meses para PLC, con una p=0,147 no significativa, que no permitió relacionar cada subtipo de PL con un tiempo de evolución al diagnóstico.
En 35 de 49 pacientes con PL se describió la estación climática: 22 se presentaron en meses cálidos y 13 en fríos. PLEVA resultó más frecuente en meses cálidos (83%), mientras que PLC se presentó uniformemente en meses tanto fríos como cálidos.
Los síntomas se describieron en 32/49 historias clínicas analizadas. Solo encontramos  consignado el prurito. Lo presentaron 62 % de los pacientes con PL (19/31). En PLEVA 82% (9/11) describieron prurito mientras que para PLC sólo se halló el 50 %.
El tratamiento se consignó en sólo 19 de 49 pacientes (8 de PLEVA y 11 de PLC).
En PLEVA se utilizaron antibióticos sistémicos como eritromicina, seguidos por emolientes, antihistamínicos y corticoides y antibióticos locales. En la PLC se indicaron emolientes seguidos de antihistamínicos y corticoides tópicos. En 14 de 49 pacientes se describieron co-morbilidades.
Se relacionó a PLEVA en 4 de 17 pacientes con HIV, agammaglobulinemia, nevo de Jadassohn, en PLC 10 de 32 pacientes presentaban LLA, vasculitis, HIV,  ARJ, síndrome de Down -hipotiroidismo- TBC, máculas café con leche, disbetaglobulinemia, psoriasis y atopía.

DISCUSIÓN

Comparamos nuestros resultados epidemiológicos y clínicos, con los de otras series de casos estudiadas de PL (Tablas I y II, respectivamente).

TABLA I. RESULTADOS:  EPIDEMIOLOGÍA

Estudio          Nº de pacient. Tiempo del estudio Entidad/es descrita/s Edades Sexo
Nuestro    
(2011)
49 10 a PL
PLC 65%32
PLEVA 35%17
7m-17a 61%30M
39%19F
Bravo-Piris y Carapetto
(1977)
13 PL 8-60a 9 M
4 F
Truhan y col(1986) 22 No descrit. PL 2-15a 16 M
6    F
Gelmetti y col(1990) 89 13 a

 

PL 8m-14a 54 M
35 F
Klene y col
(1991)
17 9 a PL
PLC 52% 9
Variolif.     6
Leucod.    2
3a-14a 11 M
6   F
Romaní y col(1998) 22 15 a PL 3-15a 12 M
10 F
Ersoy- Evans y col
(2007)
124 10 a PL
PLC 57,3%
PLC 37%
Ambas 5,7%
6m-15a 57% M
Wahie y col
(2007)
57 8 a PL n: 25;2-18a
n:32;
20-65 a
60% M 40% F

47%M
53% F

Nair y col
(2007)
51 3 a PL
PLC     76,47%
PLEVA 23,53%
7- 54a 58,82%30M
41,18%21F

TABLA II. RESULTADOS: CLÍNICOS.

Estudio Lesión elemental Distribución Estaciones del año
Nuestro (2011) PL: escama
PLC: escama, pápula
PLEVA: costra, pápula eritematosa
37/49
Generalizada (G):20
Central (C): 9
Periféricas (P): 8
35/49
Cálidas: 22 (63%)
Frías: 13 (37%)
Bravo- Piris y Carapetto (1977) Polimorfismo
Pápulas eritematosas o escamosas
Pápulas rojo-parduscas
 

No descrito en esta forma

Truhan y col (1986) Pápulas escamosas, ocasionalmente hemorrágicas en brotes
Gelmetti y col (1990) Coexistencia de lesiones agudas y crónicas, sin prevalencia G: 54
C: 19
P: 16
Romaní y col (1998) 16 formas eruptivo-pápulo escamosas
8  necróticas
1 úlcero-necrótica
Todas más de 50- 57 lesiones
G: 64, 2%
C: 7%
P: 14%
Ersoy- Evans y col (2007) Sin descripción clínica G: 74,2%
C: 6,6%
P: 20,2%
35% invierno
30% otoño
Wahie y col (2007) Más de 20 lesiones
Pápulas eritemato- escamosas
Niños: más frecuente hipopigmentación residual
 

Niños: mayor compromiso corporal

Niños:
20% verano
16% invierno
12% otoño
Nair y col (2007) PLC: pápulas eritematosas y máculas hipopigmentadas
PLEVA: pápulas necróticas con vesículas o pústulas
 

No descrito en esa forma

No descrito

En nuestra casuística hubo un predominio de las formas crónicas, en 32 pacientes de los 49 estudiados (65%). El paciente más pequeño con diagnóstico de PLC fue una lactante de 9 meses y el mayor una adolescente de 17 años.
Otros autores que presentan series de casos pediátricos con PL, presentan al paciente más pequeño de la muestra de 6 meses 1 y al mayor, de 15 años.1,2,5
En nuestra serie de casos, encontramos una media etaria que pudo caracterizar a cada subtipo de PL, con una p= 0,002, al ser sometida a la prueba de T de Student. De esta forma, pudimos afirmar que la edad de presentación de PLEVA es más temprana que la de PLC (6 y 10 años, respectivamente). Parcialmente datos semejantes se obtuvieron en la muestra de 124 pacientes de Ersoy-Evans, 1 con 5 años para PLEVA y 6 para PLC, con una p= 0,003 que caracteriza a cada subtipo con una media etaria.
PLEVA  prevalece en  el sexo masculino comparado con PLC. Esta relación para nuestro estudio mostró una p= 0.004 por prueba de chi-cuadrado, por tanto significante.
El sexo masculino se ha descrito más frecuente para PL en la bibliografía.11
Diversos autores que incluyen pacientes adultos en sus series de PL, también muestran más pacientes masculinos que femeninos para la PL, sin diferenciar subtipos.12,13,14
Hemos querido analizar la entidad desde su forma de distribución.
El trabajo de 89 pacientes pediátricos de Gelmetti y col, clasifican a las PL en función a su distribución en generalizadas, periféricas y centrales, en  lugar de  formas agudas y crónicas, por hallar lesiones presentes de ambos tipos en la mayoría de los pacientes, sin predominio de unas sobre otras en el inicio ni en su evolución.
Encontramos un predominio de las formas generalizadas, al igual que este autor.4
Éstas, en nuestro trabajo, evidenciaron una edad de presentación más temprana respecto de las centrales y las periféricas, sin poder hallar una media etaria que caracterizara cada una de ellas.
No fue posible establecer un tiempo de evolución, por el dificultoso seguimiento, que distinguiera cada forma de distribución, limitación importante del estudio.
Se describen las máculas hipocrómicas como las lesiones residuales más frecuentemente halladas, en la serie más numerosa de pacientes pediátricos.1 Existe una serie de 17 pacientes pediátricos que describe una forma “leucodérmica” de PL 10 y en otro, que compara las características de la PL en poblaciones adultas y pediátricas, las encuentra como más frecuentes de hallarse en niños.12
Se observó en nuestro estudio el predominio en meses cálidos (para PL en general y para PLEVA), con igual distribución de episodios de PLC en meses cálidos y fríos.
Respecto del tratamiento, descrito en 31 de los 49 pacientes, hallamos coincidencias para el tratamiento de PLEVA con eritromicina. Existieron diferencias con otras series en que el mismo fue utilizado, tanto para las formas agudas como crónicas con variada respuesta al mismo.1,2,5,14
En un estudio de 15 pacientes tratados con dicho antibiótico, recomiendan su uso durante dos meses para evitar recaídas y lo sugieren como modo de empleo, en todo paciente pediátrico con PL, antes de iniciar otra modalidad de tratamiento.2,15
Para PLC, el tratamiento con emolientes, fue el más frecuentemente indicado en nuestro estudio.
En un trabajo que evalúa la eficacia de la fototerapia en pediatría, se incluye a la PLC. Los autores mostraron buenos resultados para esta entidad con el uso de UVB-NB, con un 100% de respuesta en la sesión número 22.16
Se hallaron asociaciones mórbidas en 14 pacientes.
Doce de las entidades concomitantes con PL, en nuestro estudio, involucraban mecanismos de etiología inmunitaria. Ya en 1991 en una de las primeras series de pacientes pediátricos, se habla de PL como una vasculitis linfocitaria, cuya base fisiopatogénica sería dada por una citotoxicidad mediada por anticuerpos. 10
Podría esto deberse a la frecuente asociación, que suele hacerse de los linfocitos T CD4+ a PLC y de los T CD8+ a PLEVA.17 Otro rol podría jugar la naturaleza clonal de la PL. Por lo tanto, ante un mismo estímulo sobre los linfocitos T CD8+, también presentes en PLC, aunque en menor cantidad, los mismos proliferarían más notoriamente en PLEVA. De esta forma, aportaría las características más citotóxicas y más necróticas de PLEVA, al compararse con PLC.
Estudios sobre enfermedades oncohematológicas cutáneas en menores de 15 años, mostraron que la PLC fue asociada a micosis fungoide y a papulosis linfomatoide. En 51 pacientes con enfermedades cutáneas hematológicas, 5 presentaban micosis fungoide, 4 de ellos con antecedentes personales de PLC; mientras que de 24 pacientes con papulosis linfomatoide, 7 se hallaron asociados a PLC, 3 de los cuales la precedieron. 9
Dada las asociaciones a linfomas T cutáneos (micosis fungoide, papulosis linfomatoide), podría considerarse a las PL como el polo benigno de procesos clonales de células T, obligando al control evolutivo a largo plazo.
La aparente naturaleza autoinvolutiva del proceso no permitió completar un  estudio prospectivo en relación a los 49 pacientes, debido a la ausencia de controles posteriores.
Como conclusiones: 1) Nuestro estudio mostró un predominio de las formas crónicas. 2) Pudimos establecer una relación significativa entre PLEVA y sexo masculino y hallar una media etaria de presentación que caracterizara a cada subtipo, siendo para PLEVA de 6 años y para PLC de 10 años. 3) Encontramos un predominio de las formas generalizadas, que coincide con las otras dos series de casos descritas en la literatura cuyo número de pacientes se asemejaba a la nuestra. 4) Existió una incidencia mayor de la entidad PLEVA en meses cálidos. 5) Las lesiones hipocrómicas que siguen en frecuencia a las pápulas eritematosas y a las costras,  parecieran coincidir con lo mostrado por otros trabajos en que se describen las lesiones. 6) Nos pareció importante destacar las asociaciones mórbidas encontradas. No sólo se hallaron de etiología infecciosa, las hubo de etiología autoinmune, reactiva y onco-hematológica, permitiéndonos hacer hipótesis acerca de la probable desregulación inmune, que serviría de disparador de la aparición de PL en niños.
Teniendo en cuenta el hallazgo en la literatura consultada de formas de micosis fungoide tipo-PL, esto debiera tenerse en cuenta como diagnóstico presuntivo frente a una dermatosis pápulo-escamosa de curso crónico. 18,19
Esto mismo, nos llevó a pensar en la importancia del seguimiento de los pacientes con PL, a pesar de la aparente naturaleza autoinvolutiva, en virtud de los trabajos encontrados que apoyan la naturaleza inmune del proceso y los cada vez más numerosos, que describen el devenir de estos procesos en linfomas T cutáneos.

De todas maneras, la relación entre PLEVA, PLC y micosis fungoide y papulosis linfomatoide, probablemente sea inexistente y las dos primeras se traten de un patrón de respuesta inflamatoria a una noxa aún no bien conocida, la micosis fungoide se trata de un linfoma a células T, con predominio de compromiso cutáneo y la papulosis linfomatoide un linfoma de células CD30, si bien pueden confundirse histológicamente, si se siguen estrictamente los criterios diagnósticos, la mayoría de los casos son diagnosticados con certeza y reproducibilidad, aún sin inmunohistoquímica.

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