Sarcoidosis cutánea

Cutaneous sarcoidosis

Autores | Contacto

AP Galeano *, E Vecchio  **, V Calzinari  ***, C Velázquez  ****, V Dilzician  *****, A Guglielmone  ******, G Pacheco  ******* y  M Téllez  ********

* Médica. Alumna de 3º Año de la Carrera de Especialista ADA.
** Médica Dermatóloga de Planta.
*** Médica Dermatóloga de Planta.
**** Médica Dermatóloga de Planta.
*****Médica Dermatóloga de Planta.
****** Médico Dermatólogo de Planta.
*******Médica Dermopatóloga de Referencia.
********Jefe del Servicio de Dermatología.

Servicio de Dermatología. Hospital Militar Central “Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich”. Av. Luis María Campos 726 (C1426BOS). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.

E-mail: angelagaleano@yahoo.com

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 50 años de edad, quien desarrolló sarcoidosis cutánea pura, sin hallazgos hasta la fecha de compromiso sistémico, demostrando buena respuesta al tratamiento con córticoesteroides sistémicos.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad granulomatosa; Sarcoidosis cutánea.

SUMMARY

We report the case of a female patient, aged 50, who developed cutaneous sarcoidosis pure, without finding so far, systemic involvement, demonstrating good response to treatment with systemic corticosteroids.

KEY WORDS: Granulomatous disease; Cutaneous sarcoidosis.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida, en general de buena evolución. Los órganos más comprometidos son los pulmones, los ojos y la piel. Afecta todas las razas y grupos erarios, teniendo predilección por el sexo femenino entre los 25-45 años. Aproximadamente el 30% de los pacientes que comienza con la forma cutánea, desarrollará compromiso sistémico de algunos meses a años.

CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años de edad, procedente de las Islas del Delta, municipio de Tigre, docente de ocupación, sin antecedentes personales ni familiares de importancia, quien consulta a nuestra institución por lesiones en cara, miembros superiores y muslos de tres meses de evolución, con múltiples tratamientos tópicos sin mejoría. Al momento del examen físico, presenta lesión macular eritematosa de aproximadamente 5 x 5 cm de diámetro, de bordes irregulares, asintomática  en hemicara izquierda (Fig 1); asimismo presentaba lesiones máculo-papulares, eritemato-parduzcas, de diferentes tamaños  aproximadamente de 1 x 2 cm de diámetro, superficie lisa, bordes irregulares, levemente induradas a la palpación, asintomáticas que comprometían cuello, miembros superiores y muslos (Figs 2, 3).


Fig 1: lesión macular eritematosa en hemicara izquierda.


Fig 2: lesiones máculo-papulares en miembros superiores, eritematosas, asintomáticas.


Fig 3: aumento de la figura anterior.

Se realiza un laboratorio que informa: hemograma completo, función renal y hepática, glucemia, eritrosedimentación, colagenograma: normales, 4, serologías para sífilis, HIV, hepatitis B y C, CMV, EVB: negativas, proteinograma con leve elevación de la alfa 2 globulina 11,6 (VN: 0,90).

El  estudio anátomo-patológico de una lesión de antebrazo izquierdo informa: epidermis sin alteraciones, dermis superficial y profunda con granulomas sin necrosis central, constituidos por células multinucleadas tipo Langhans (histiocitos), células epiteliales y linfocitos periféricos escasos (Figs 4 y 5). Diagnóstico histológico: granulomas no caseificantes tipo sarcoidal.


Fig 4: H y E 10x: epidermis sin alteración, conglomerado de granulomas en dermis superficial y profunda.


Fig 5: H y E 40x: granulomas sin necrosis central constituidos por células gigantes multinucleadas, células epitelioides y escasos linfocitos periféricos “granulomas desnudos”.

Ante un paciente con sarcoidosis cutánea, realizamos estudios complementarios en búsqueda de afectación sistémica. Se solicitan: dosaje de enzima convertidora de angiotensina (ECA) 40 microgramos /L (VN: 0-33), PPD: negativa, radiografía de tórax (frente y perfil), TAC de tórax, ecografía abdominal, electrocardiograma: no evidencian alteraciones parenquimatosas ni funcionales. Se efectúan inter-consultas con los servicios de oftalmología y neumonología, no encontrando hallazgos patológicos al examen físico.
Con el diagnóstico de sarcoidosis cutánea pura, la extensión de las lesiones y el tratamiento previo con corticoides tópicos sin mejoría, se decide iniciar tratamiento con corticoides orales meprednisona 40 mg/ día, con descenso gradual de la dosis, manteniéndose libre de lesiones con 10 mg/ día de meprednisona oral.

DISCUSIÓN  

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica, que afecta todas las razas, ambos sexos y edades. Presenta una distribución etaria bimodal, con un pico de incidencia entre los 25-35 años y otro entre los 45-65 años, con predominio en el sexo femenino 9. Son raros los  casos pediátricos 5. La raza negra presenta una mayor frecuencia de afectación y formas clínicas más severas. En nuestro medio la incidencia es baja o subdiagnosticada 7.
La etiología de la sarcoidosis aún no se conoce por completo y parece aceptable la hipótesis de una patogenia multifactorial 1. Existen cuatro teorías aún no demostradas que postulan: un factor inmunológico: los granulomas no caseificantes se producen por la hiper-reactividad del sistema inmunitario mediado por células T-colaboradoras CD4+ helper del subtipo Th1; un factor genético: la susceptibilidad genética se ha asociado con un alelo de la butirofilina símil 2 (BTNL2), que actúa como molécula co-estimuladora en la activación de los linfocitos T y con los alelos HLA-1, HLA-B8 y HLA-DR3, localizados en el cromosoma 6p; uno infeccioso: se han estudiado múltiples agentes infecciosos incluidos micobacterias, retrovirus, clamidias, causantes de micosis profundas, micoplasma, corynobacterias, espiroquetas, Nocardia, virus (VEB, CMV, HEV, HHV8 8, Propionibacterium acnes 3 y uno ambiental: se ha asociado a talco polen, berilio o la oxalosis, polvos como hierro y titanio y productos de madera, combustible 2. También exposiciones laborales como trabajadores de la salud 6, bomberos o trabajadores de portaaviones 7. Para algunos autores sería una suma de factores precipitantes.
La sarcoidosis tiene una presentación clínica polimorfa, que además se superpone con otras enfermedades. Alrededor de 30-60% de los casos comunicados son asintomáticos y diagnosticados incidentalmente en radiografías de tórax. Los signos y síntomas de esta enfermedad, pueden estar restringidos a un solo órgano o comprometer múltiples sistemas y presentar un curso fluctuante. La enfermedad puede afectar todos los órganos, excepto los ovarios, la cápsula suprarrenal y la placenta. La localización más frecuente es la ganglionar a nivel mediastínico y pulmonar (85-90% de los casos), conocida como sarcoidosis del tracto respiratorio superior 6.
El compromiso cutáneo representa un desafío, dada la variada presentación de esta entidad y los diagnósticos diferenciales a considerar. Las manifestaciones cutáneas comprometen a un 25% de los pacientes afectados, en cualquier estadio de la enfermedad, aunque suelen aparecer al inicio de la misma 12.
Actualmente se las clasifica para mejor comprensión, desde el punto de vista histológico, en específicas e inespecíficas, de acuerdo con la presencia o no de granulomas no caseosos encontrados en la histología 8. A su vez, las manifestaciones específicas se dividen en típicas y atípicas. Nuestra paciente presentaba lesiones máculo-papulosas, eritemato-amarronadas siendo éstas, unas de las lesiones específicas  típicas más comunes, encontradas en la sarcoidosis. Se trata de máculo-pápulas, algo infiltradas, de tinte eritemato-castaño o purpúricas de aproximadamente 1 cm de diámetro. Se localiza en cara y con menor frecuencia en nuca, tronco, extremidades e incluso mucosas. Las formas papulosas se asocian en general al estado agudo y subagudo de sarcoidosis. Cuando hay compromiso del cráneo es frecuente el desarrollo de alopecia cicatrizal, semejante al lupus eritematoso y la seudocalvicie 10. Otras lesiones específicas típicas son: microtubérculos, macrotubérculos, en placas persistentes, hipodérmicas o subcutáneas y lupus pernio.
De las lesiones inespecíficas el eritema nodoso es el más frecuente, observándose en el 20-30% de los casos. Otras lesiones inespecíficas constituyen la vasculitis leucocitoclástica, el eritema polimorfo, el prurigo y las calcificaciones.
En la actualidad, al no contar con la reacción de Kveim, específica para la enfermedad, no habría un estudio único, diagnóstico y categórico de sarcoidosis; por lo tanto, es indispensable la correlación clínica y los hallazgos histológicos. Es importante realizar una historia clínica completa, en la que deben estar detalladas la actividad laboral y fuentes de exposición del paciente. El estudio histopatológico revela la presencia de granulomas epitelioides dérmicos superficiales y profundos, con linfocitos y células plasmáticas mínimos o ausentes (“tubérculos desnudos”). No se visualiza caseificación  central. Los histiocitos multinucleados suelen ser de tipo Langhans 7.
Se debe solicitar  laboratorio completo incluyendo hemograma y hepatograma, eritrosedimentación, función renal, proteinograma electroforético, niveles plasmático y urinario de fósforo y calcio; además, dosaje de los niveles de enzima convertidora de angiotensina. La hipercalcemia puede estar presente en el 10-20% de los pacientes. La hipercalciuria es más frecuente aún en ausencia de hipercalcemia. El mecanismo se relaciona con la producción de 1,25 dihidroxivitamina y vitamina D3, por los macrófagos sarcoidales, especialmente los alveolares, siendo responsables a su vez de aumentar la absorción intestinal de calcio 7. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) se encuentra elevada en el 50-60 % de los casos, producida por las células epitelioides de los granulomas. Su utilidad en la enfermedad es para el control evolutivo.
Es imprescindible evaluar el compromiso de órganos críticos solicitando: electrocardiograma, evaluación neurológica y oftalmológica completa: lámpara de hendidura y fondo de ojo. Además determinar la extensión y severidad de la enfermedad, constituyéndose la radiografía de tórax en una regla general, pudiendo demostrar compromiso hiliar o del parénquima pulmonar. La tomografía axial computarizada es útil, en los casos con alta sospecha de enfermedad clínica o complicaciones pulmonares. La prueba de tuberculina refleja el estado de hipersensibilidad retardada, siendo negativa en el 70% de los casos. Puede tornarse negativa durante la enfermedad activa y hacerse positiva al inactivarse el proceso 6.
La conducta a seguir con cada paciente, será diferente relacionada con el tipo, la intensidad y cantidad de órganos afectados, debiendo considerarse que muchos casos de sarcoidosis son asintomáticos y otros tantos, presentan remisión espontánea, por lo que solo un porcentaje limitado de casos necesitará terapéutica.
En el caso de la sarcoidosis cutánea pura, es importante considerar la extensión de las lesiones y la afectación estética que esta produce en el paciente. Frecuentemente es frustrante, debido a que las lesiones son refractarias al tratamiento o tienden a recidivar apenas se suspende éste. Los corticoides son la medicación de primera elección en el tratamiento de la sarcoidosis, suprimiendo la inflamación y en consecuencia la formación de granulomas. Los corticoides tópicos de mediana y alta potencia como el propionato de clobetasol, están indicados en pacientes con escasas lesiones limitadas a la piel. Los corticoides intralesionales son útiles en la sarcoidosis en placas y en pequeñas pápulas, infiltrando las lesiones con acetonida de triamcinolona en concentraciones de 3 mg/ ml a 20 mg/ ml, una vez por mes hasta que se logre disminuir el espesor de las lesiones. Los efectos adversos incluyen hipopigmentacion y atrofia, siendo infrecuentes los adversos sistémicos, dado las dosis habituales. Los corticoides sistémicos, usualmente por vía oral, se reservan para aquellos pacientes cuyas lesiones cutáneas sean destructivas y desfigurantes, estén muy diseminadas o sean refractarias al tratamiento local. La dosis de prednisona va desde 40 a 80 mg 11.
Los antipalúdicos como cloroquina e hidroxicloroquina tienen propiedades antiinflamatorias; la recaída que se desarrolla luego de discontinuar el medicamento, sugiere efecto supresivo de la enfermedad. Son considerados al igual que el metrotexato de segunda línea y se pueden usar en aquellos casos, resistentes a la terapia con esteroides o que no toleran sus efectos indeseables o en aquellos pacientes que deban hacer tratamientos prolongados 4. Se recomienda realizar previo al inicio del tratamiento, estudios de funcionalidad renal y hepática y una evaluación oftalmológica completa que incluya agudeza visual, test de los colores y campo visual computarizada.
Otros medicamentos utilizados para la sarcoidosis cutánea son: metrotexato, tetraciclinas, talidomida, mofetil micofenolato, terapia biológica (adalimumab, infliximab, etarnercept), isotretinoina, azatioprina.

CONCLUSIONES

La sarcoidosis cutánea es una enfermedad rara y subdiagnosticada en nuestro medio; por sus múltiples presentaciones clínicas está considerada como una de las “grandes simuladoras de la dermatología”. Las lesiones cutáneas como la de nuestra paciente, pueden ser la única expresión clínica de la enfermedad con resolución espontánea o no, pudiendo ser la primera manifestación de compromiso sistémico. Por lo tanto, destacamos la importancia de nuestro rol como dermatólogos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno de nuestros pacientes.

REFERENCIAS

1. Pippione M. Sarcoidosis. In: Giannetti A, Galimberti RL, ed.Tratado de Dermatología (971) Vol II. Padova: Piccin 2012; 1335-1343.

2. Martínez Morales E, Duarte Osorio K. Sarcoidosis: un diagnóstico diferencial de lepra. Fontilles 2011; 28 (3): 189-199.

3. Sauro de Carvalho MV, Noguera MA, Lombardi V. Forum de residentes. Sarcoidosis. Arch Argent Dermatol 2011; 61 (6): 266-272.

4. Pilli F, Pizarro Cabezas G, Rodríguez M y col. Tratamiento con hidroxicloroquina de la sarcoidosis cutánea. Revisión de la terapéutica actual. A propósito de un caso. Arch Argent Dermatol 2009; 59 (3): 119-124.

5. Barrera MC, Barbarulo A, Spelta MG y col. Haga su diagnóstico. Lesión nodular supralabial. Sarcoidosis sistémica. Arch Argent Dermatol 2006; 56 (5): 195-197.

6. Consalvo L, Cappetta E, Echeverría C. Sarcoidosis. Presentación de cuatro casos y revisión del tema. Arch Argent Dermatol 2006; 56 (2): 47-54.

7. Locurscio AC, Morichelli M, Canonici L y col. Sarcoidosis cutánea. Revisión bibliográfica a propósito de dos casos. Arch Argent Dermatol 2005; 55 (6): 229-237.

8. Tettamanti A. Sarcoidosis: una revisión monográfica con énfasis en las manifestaciones cutáneas y en la terapéutica. Rev Argent Dermatol 2004; 85 (2): 78-89.

9. Reddy RR, Shashi Kumar BM, Harish MR. Cutaneous sarcoidosis – a great masquerader: a report of three interesting cases. Indian J Dermatol 2011.

10. Douri T, Chawaf AZ, Alrefaee BA. Cicatricial alopecia due to sarcoidosis. Dermatol Online J 2003; 9 (1): 16.

11. Ahmed I, Harshad SR. Subcutaneous sarcoidosis: is it a specific subset of cutaneous sarcoidosis frequently associated with systemic disease? J Am Acad Dermatol 2006; 54 (1): 55-60.

12. Chandani AM, Adler YD, Dippel E, Zouboulis CC. Impressive skin manifestation of systemic sarcoidosis. Int J Dermatol 2002; 41 (4): 232-236.

Referencias

REFERENCIAS

1. Pippione M. Sarcoidosis. In: Giannetti A, Galimberti RL, ed.Tratado de Dermatología (971) Vol II. Padova: Piccin 2012; 1335-1343.

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5. Barrera MC, Barbarulo A, Spelta MG y col. Haga su diagnóstico. Lesión nodular supralabial. Sarcoidosis sistémica. Arch Argent Dermatol 2006; 56 (5): 195-197.

6. Consalvo L, Cappetta E, Echeverría C. Sarcoidosis. Presentación de cuatro casos y revisión del tema. Arch Argent Dermatol 2006; 56 (2): 47-54.

7. Locurscio AC, Morichelli M, Canonici L y col. Sarcoidosis cutánea. Revisión bibliográfica a propósito de dos casos. Arch Argent Dermatol 2005; 55 (6): 229-237.

8. Tettamanti A. Sarcoidosis: una revisión monográfica con énfasis en las manifestaciones cutáneas y en la terapéutica. Rev Argent Dermatol 2004; 85 (2): 78-89.

9. Reddy RR, Shashi Kumar BM, Harish MR. Cutaneous sarcoidosis – a great masquerader: a report of three interesting cases. Indian J Dermatol 2011.

10. Douri T, Chawaf AZ, Alrefaee BA. Cicatricial alopecia due to sarcoidosis. Dermatol Online J 2003; 9 (1): 16.

11. Ahmed I, Harshad SR. Subcutaneous sarcoidosis: is it a specific subset of cutaneous sarcoidosis frequently associated with systemic disease? J Am Acad Dermatol 2006; 54 (1): 55-60.

12. Chandani AM, Adler YD, Dippel E, Zouboulis CC. Impressive skin manifestation of systemic sarcoidosis. Int J Dermatol 2002; 41 (4): 232-236.

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