Heridas agudas y crónicas causadas por picaduras y mordeduras de animales

Acute and chronic wounds caused by bites and stings of animals

Autores | Contacto

RH Mengarelli * y  MV Cevallos *

*Servicio de Cicatrización de Heridas. Hospital Municipal de Tigre. Provincia de Buenos Aires. Argentina.

E-mail: rhmengarelli@yahoo.com.ar

Recibido: 30.10.2013
Aceptado para su publicación: 03.02.2014

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Se presenta la metodología de trabajo en el servicio, para el manejo de heridas agudas y crónicas en pacientes con mordeduras, las características  de este tipo de lesiones y una revisión bibliográfica sobre el tema.

PALABRAS CLAVE: Mordeduras; Heridas agudas y crónicas; Manejo.

SUMMARY

We present the methodology of work in the service, for the management of acute and chronic wounds in patients with bites, the characteristics of this type of injury and a literature review on the subject

KEY WORDS: Bites; Acute and chronic wound; Management.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

Las mordeduras son una constante en la relación del hombre con los animales y entrañan consecuencias indeseables tales como: transmisión de enfermedades, afectación psicológica, costo social y económico 1, sumado a la dificultad del manejo de este tipo de heridas cuando se cronifican, debido a factores predisponentes o al erróneo manejo de las mismas en el episodio agudo.

ÁREA GEOGRÁFICA Y ZOONOSIS

El partido de Tigre abarca la primera sección del Delta del Paraná y sus Islas de baja latitud, así como una zona continental en la que se encuentra su cabecera, Tigre. Es una zona que presenta un gran ecosistema en el que conviven distintas especies animales y vegetales. El centro de Zoonosis integra el sistema de la Secretaría de Salud y Acción Social de la Municipalidad de Tigre.


Fig 1: región geográfica del delta del Tigre


Fig 2: operativo de zoonosis

CARACTERÍSTICAS DE LAS PICADURAS Y MORDEDURAS

Mordeduras de perro: son extremadamente comunes y constituyen de 80-90% de todas las mordeduras por animales. Dos tercios de los pacientes mordidos son niños menores de 15 años. El sitio mas agredido en los niños es la cara, sobre todo la nariz, la boca y regiones periorbitarias hasta en el 78% de los casos. Más de la mitad de las lesiones por mordedura de perro dejan cicatrices permanentes 2. La flora bacteriana más frecuente en la cavidad bucal del perro es S. viridans, S. aereus, asi como bacteroides y fusobacterias entre los más frecuentes.
Las heridas por mordedura de perro en la cara se infectan en el 4% de los casos a pesar del tratamiento, en comparación con las lesiones en los miembros que tienen hasta un 18% de posibilidades de infectarse 3.

Arañazo de gato: la enfermedad por arañazo de gato cursa de forma habitual, con una linfadenopatía regional asociada a una lesión de puerta de entrada generalmente papular, aunque la misma, por complicación o sobreinfección puede convertirse en una herida crónica. En 1985, fue identificado el agente etiológico, Rachalimaea henselae, reclasificada posteriormente como Bartonella henselae, un bacilo gram negativo de crecimiento lento. La transmisión ocurre por arañazo o mordedura de gatos pequeños. Aproximadamente el 90% de los pacientes tiene historia de exposición a gatos. Los criterios diagnósticos clásicos, que permiten establecer el diagnóstico de la enfermedad son: existencia de contacto con gato, linfadenopatías regionales satélites al sitio de inoculación, con pruebas de laboratorio que permitan descartar otras etiologías, pruebas serológicas positivas para Bartonella henselae e histología característica. 4

Picaduras por artrópodos (arañas y aracnoides): las arañas géneros espeira y araña buzo son inofensivas, con una picadura que produce efecto tóxico local, caracterizado por escaso dolor, inflamación y adenopatías. La picadura de la tarántula, provoca alteraciones locales con dolor, edema y escara necrótica. La viuda negra, produce dolor intenso irradiado a tronco y extremidades. Luego, por acción sistémica del veneno puede aparecer un cuadro neurotóxico con adinamia intensa, contractura muscular y espasmo visceral. En cuadros más avanzados hay delirio, disnea, oliguria y colapso cardiovascular. 5
La picadura de la araña doméstica parda comienza con dolor, acompañada de eritema y la formación de una ampolla hemorrágica, que evoluciona a escara necrótica y una ulceración profunda de contornos precisos e irregulares.


Fig 3: distintos tipos de artrópodos y arácnidos.

Picadura de alacranes: las áreas de distribución habitual abarcan desde el norte a la provincia de Buenos Aires. Pero también pueden ser transportados accidentalmente o en forma intencional, favorecido por la resistencia que poseen a situaciones adversas con requerimientos bajos de agua y alimento 6. En Argentina, hasta la actualidad, los accidentes graves y muertes en seres humanos se han asociado a las especies Tityus trivittatus y Tityus confluens. El veneno tiene un efecto neurotóxico y sus toxinas ejercen su acción principalmente sobre los canales de sodio, modificando el potencial de membrana de tejidos excitables. Se produce una liberación irregular y desordenada de acetilcolina y catecolaminas, afectando en especial las terminaciones del sistema venoso autónomo.
El cuadro clínico presenta manifestaciones generales y locales. Las manifestaciones locales están dadas por el dolor agudo, punzante y muy intenso. Se observa edema, sensación de hormigueo, sudoración localizada. En algunos pacientes, dado por el gran proceso inflamatorio, se presenta daño tisular, que de no ser adecuadamente tratado y debridado, conlleva a la presencia de una úlcera crónica de difícil tratamiento.

A los síntomas locales se agregan manifestaciones sistémicas, por compromiso del sistema nervioso autónomo: alteraciones cardiovasculares (taquicardia seguida de bradicardia, opresión precordial), respiratorias (taquipneas, bradipneas, distress respiratorio), hipersecreción glandular, cefalea y dolor abdominal intenso.


Fig 4: especie de escorpión sudamericano

Mordeduras por ofidios: es la intoxicación más frecuente por veneno de animales terrestres. Las mordeduras suelen ser accidentales, siendo los niños los más gravemente afectados. El veneno de las vívoras es intensamente citotóxico, hemotóxico, cardiotóxico y nefrotóxico. El de las culebras es levemente citotóxico y neurotóxico. Las manifestaciones clínicas de las mordeduras de vívora, suelen provocar dolor intenso en el área de la mordedura, acompañado de edema que se extiende a todo el miembro, pudiendo ocasionar síndrome compartimental con gangrena. Otros síntomas son paresia de miembro, cianosis, equimosis, flictenas hemorrágicas y adenopatías. Las mordeduras en cara y cuello son especialmente graves, ya que, el edema ocasiona compromiso respiratorio. En el territorio descrito, la mordedura frecuente es por culebra, con escaso compromiso vital del paciente, presentándose parestesias, edema local y en raras ocasiones, dificultad para hablar, deglutir o respirar. 7


Fig 5: culebra del delta.

Infección de heridas por picaduras y mordeduras: entre el 5 y 60% de todos estos tipos de heridas se complican con infección. Aproximadamente 20 a 50% de mordeduras de gatos y 3 a 20% de mordeduras de perros tienden a infectarse. La incidencia  de infección  por picaduras y  mordeduras de animales salvajes es muy incierta. Muchos factores de riesgo para la infección de estas heridas fueron comunicadas en múltiples estudios 8.

TABLA I: Factores de riesgo de infección de heridas

¿Qué hacer ante una mordedura o picadura?
Medidas generales:

  • Aplicar compresas frías sobre la zona de las picaduras
  • Utilización de analgésicos de ser necesario
  • Colocar un acceso venoso con medidas generales de sostén
  • Vigilar la mecánica respiratoria, el estado hemodinámico, el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal
  • Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica
  • Se debe evitar: apretar o perforar el área de picadura-mordedura, quemar o aplicar soluciones sobre la misma y en casos de picaduras, evitar retirar el veneno con la boca.

Existe en la institución una ficha de atención de pacientes mordidos, en el que se determina la posibilidad de observación del animal, tipo de herida y profilaxis a realizar según los dos parámetros anteriores. Respecto de la herida, es importante determinar la conducta inicial, ya que, todas son pasibles de realizar complicaciones por la alta carga bacteriana que presentan.

 

TRATAMIENTO SISTÉMICO

Se debe brindar ante todo buena analgesia, especialmente antiinflamatorios no esteroideos, evitando derivados de la morfina en el caso de animales ponzoñosos, ya que, los mismos pueden potenciar la acción de la toxina. Los corticoides, al igual que los antihistamínicos, no suelen tener utilidad práctica. Se debe realizar una sedación con diazepam o fenobarbital, en caso de agitación psicomotora o crisis convulsivas. En personas alérgicas, se debe tratar el shock anafiláctico.

Profilaxis antibiótica: existen evidencias que confrontan respecto de este tópico, aunque es recomendable el uso de penicilina, ampicilina, amoxicilina con ácido clavulánico o cefalosporinas y en pacientes alérgicos a penicilina, eritromicina y tetraciclina, sobre todo en aquellos pacientes inmunocomprometidos, diabéticos o mayores de 50 años. 9
La recomendación para iniciar tratamiento antibiótico se da en las siguientes condiciones:

  • Heridas moderadas o severas por mordeduras, especialmente si hay edema o lesión por aplastamiento
  • Heridas penetrantes, especialmente de huesos, vainas tendinosas o articulaciones
  • Mordedura de cara
  • Mordedura de manos y pies
  • Mordedura en el área genital
  • Heridas en pacientes inmunocomprometidos
  • Heridas con signos de infección

Profilaxis antitetánica: el tétanos se transmite a través de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva de animal infectado, en cuevas contaminada con guano de murciélago y en personal de laboratorio. La rabia en la actualidad, rara vez llega a desarrollarse debido a la difusión de campañas de vacunación animal y el manejo agresivo de estos pacientes en el medio hospitalario 10. Siempre se debe contemplar la profilaxis antitetánica en este tipo de pacientes. En pacientes previamente inmunizados contra el tétanos, que no han recibido un refuerzo en los últimos diez años, deben recibir el toxoide antitetánico. Aquellos pacientes que nunca fueron inmunizados o la historia de su vacunación es incierta, deberían recibir la gammaglobulina antitetánica, más la primera de las tres dosis de toxoide antitetánico.

Desbridamiento de heridas y curación: en la urgencia se debe realizar una descontaminación de la herida con altas cargas de antisépticos, posteriormente, se efectúa una irrigación con solución fisiológica evitando los sistemas de alta presión tipo Jetox, a fin de evitar inoculación de gérmenes en el lecho de la herida. Debe descartarse la presencia de piezas dentarias del animal, alojadas en el sitio de la mordedura y en tal caso deben extraerse para evitar la infección. 11 Una serie sobre el estudio de mordeduras indica que el cuidado riguroso inicial de estas heridas, parece ser más beneficioso que la profilaxis antibiótica. 12 El mismo autor recomienda el uso local de anestésicos previo al lavado y desbridamiento, ya que, estas maniobras causan mucho dolor y disconfort en este tipo de heridas. El paso más importante previo a todo método de curación es el desbridamiento de la misma. De todos los métodos existentes (Tabla II), se debe utilizar preferentemente el método quirúrgico o cortante, debido a que se observa con frecuencia el fracaso de la misma cuando se deja tejido necrótico, aunque sea mínimo, lo mismo que al intentar suturar heridas a tensión.

TABLA II: Métodos de desbridamiento

Está indicado el desbridamiento en quirófano y bajo control anestésico, en heridas extensas con tejido desvitalizado, afección de articulaciones, tendones y paquetes vásculo-nerviosos, mordeduras craneales y de cara por animales grandes.
Muchas veces en este tipo de heridas, a medida que progresa la curación es necesario hacer desbridamientos seriados de tejido, porque puede haber zonas poco vascularizadas que posteriormente se necrosan.
En cuanto al tratamiento para granulación y epitelización de la herida, se recomienda lo siguiente:

  • Posterior al desbridamiento es aconsejable utilizar gasas embebidas en antisépticos locales o cremas antibióticas
  • No utilizar ningún apósito oclusivo, sobre todo en heridas con componente necrótico previo e importante carga bacteriana
  • No utilizar apósitos adhesivos en heridas con piel perilesional que aún presentan eritema o edema
  • No utilizar sistemas oclusivos tipo vendas de óxido de zinc-cumarina, sobre todo si no existe un desbridamiento completo de la herida.


Figs 6 y 7: picadura de araña con evolución favorable.
Fig 8: picadura de araña (signo del volcán). Fig 9: picadura de araña con celulitis.


Fig 10: picadura de alacrán. Fig 11: picadura de avispa.


Figs 12 y 13: arañazo de gato.


Figs 14, 15 y 16: mordedura de perro con evolución favorable


Figs 17 y 18: herida crónica por mordedura de perro.

CONCLUSIONES

Las heridas crónicas causadas por picaduras y mordeduras, suelen no ser frecuentes, pero las que llegan a esta instancia son de difícil manejo ya que son complicaciones de una herida aguda con mal manejo descontaminante, alta carga bacteriana, sin el desbridamiento adecuado y con alteración perilesional importante, debido al edema e inflamación de la zona.

REFERENCIAS

1. Barcones F. Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas 2002. AEP. Sociedad Española de Pediatría.

2. Pinckley L, Kennedy L. Traumatic deaths from dog attacks in the United States. Pediatrics 1982; 69: 193-196.

3. Mondragon M, Lozano S. Heridas por mordedura de perro. Acta Pediatr Méx 1997; 18 (3): 120-123.

4. Rodríguez M, Giachetto G. Enfermedad por arañazo de gato con compromiso óseo. Una forma atípica de presentación clínica. Rev Chil Infect 2009; 26 (4): 363-369.

5. Pinos Laborda P, Garrido A. Heridas producidas por mordeduras y picaduras. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Zaragoza (España). http://www.emergencias.es.org.

6. Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica del envenenamiento por escorpiones. PRECOTOX. Edición 2011. Ministerio de Salud-Argentina.

7. García S, Vela F. El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamérica. Emergencias 2005; 17: 267-273.

8. Abrahamian F, Goldstein E. Bites. Infectious Diseases. Tercera Edición. Williams and Wilkins. Lippincott. 2004; 1440.

9. Callaham M. Controversies in antibiotic choices for bite wounds. Ann J Emerg Med 1988; 17: 1321-1324.

10. González E, Hernández A. Protocolo de manejo en mordeduras por animales. Revisión de la literatura e informe de dos casos. Revista ADM 2007; 54 (6): 250-254.

11. Morgan M, Palmer J. Dog bites. Br Med J 2007; 334: 413-417.

12. Smith M. A survey of dog bite wound management. Emerg Med J 2003; 20 (3): 253-255.

Referencias

REFERENCIAS

1. Barcones F. Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas 2002. AEP. Sociedad Española de Pediatría.

2. Pinckley L, Kennedy L. Traumatic deaths from dog attacks in the United States. Pediatrics 1982; 69: 193-196.

3. Mondragon M, Lozano S. Heridas por mordedura de perro. Acta Pediatr Méx 1997; 18 (3): 120-123.

4. Rodríguez M, Giachetto G. Enfermedad por arañazo de gato con compromiso óseo. Una forma atípica de presentación clínica. Rev Chil Infect 2009; 26 (4): 363-369.

5. Pinos Laborda P, Garrido A. Heridas producidas por mordeduras y picaduras. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Zaragoza (España). http://www.emergencias.es.org.

6. Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica del envenenamiento por escorpiones. PRECOTOX. Edición 2011. Ministerio de Salud-Argentina.

7. García S, Vela F. El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamérica. Emergencias 2005; 17: 267-273.

8. Abrahamian F, Goldstein E. Bites. Infectious Diseases. Tercera Edición. Williams and Wilkins. Lippincott. 2004; 1440.

9. Callaham M. Controversies in antibiotic choices for bite wounds. Ann J Emerg Med 1988; 17: 1321-1324.

10. González E, Hernández A. Protocolo de manejo en mordeduras por animales. Revisión de la literatura e informe de dos casos. Revista ADM 2007; 54 (6): 250-254.

11. Morgan M, Palmer J. Dog bites. Br Med J 2007; 334: 413-417.

12. Smith M. A survey of dog bite wound management. Emerg Med J 2003; 20 (3): 253-255.

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