Microcirculación cutánea preservada en distintas zonas de superficie corporal. Imágenes de video-capilaroscopía

Preserved cutaneous microcirculation in different areas of the body surface. Video-capillaroscopy images

Autores | Contacto

MB Leroux * y C Lashak *

* Médicas Dermatólogas. Práctica Privada. Rosario. Santa Fe. Argentina.

Contacto: María Bibiana Leroux. Santiago 450 (2000). Rosario. Argentina.

E-mail: leroux_mb@hotmail.com

Recibido: 01-11-2014
Aceptado para su publicación: 03-12-2014

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

La micro-circulación cutánea (MCC) es un sistema vascular complejo, formado por vasos de pequeño calibre, que proporciona el flujo nutricio a la piel. La video-capilaroscopía permite la visualización in vivo y en tiempo real de la MCC, de diferentes zonas de la superficie de la piel. Se presentan veinte fotos obtenidas por esta técnica. En ellas se describe la micro-circulación cutánea preservada en pliegue periungular, mucosa de labio inferior y piel de pierna.

PALABRAS CLAVE: Video-capilaroscopía; Micro-circulación cutánea; Indicaciones; Pliegue periungular; Labio inferior; Pierna.

SUMMARY

The cutaneous microcirculation (CM) is a complex vascular system consisting of small vessels, that provides the nutrient flow to the skin. Video capillaroscopy allows visualization in vivo and in real time of the CM, in different areas of the skin surface. Twenty photographic images obtained by this technique are showed. They cutaneous microcirculation preserved in the nail fold, lower lip mucosa and skin of leg are described.

KEY WORDS: Video-capillaroscopy; Cutaneous microcirculation; Medical indications; Nail fold; Lower lip; Leg.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

Como dermatólogos, conocemos los cambios microvasculares que están involucrados, en la fisiopatología de las distintas enfermedades, correspondientes a nuestra práctica. Sin embargo, no siempre podemos observar la unidad micro-circulatoria cutánea “in vivo”. Este escrito desarrolla las características básicas de los vasos, en los distintos sitios de la superficie cutánea en personas sanas y la utilidad práctica del estudio en video-capilaroscopía de cada uno de ellos, mediante imágenes, basada en nuestra experiencia. La bibliografía ofrece escasas comunicaciones ilustradas, con imágenes que muestren el estado preservado de los vasos.
La micro-circulación cutánea (MCC) es un sistema vascular complejo, formado por vasos con calibre menor o igual a 100 um, que proporciona el flujo nutricio a la piel. Se denomina unidad micro-circulatoria al conjunto de arteriolas, esfínteres pre-capilares, capilares y vénulas post-capilares. Si bien en los vasos de la piel circula aproximadamente el 10% del total de la sangre, existen diferencias constitucionales en sujetos normales, tanto en la fisiología como en la estructura vascular, de las distintas áreas de la superficie corporal. 1,2,3,4
La video-capilaroscopía es una técnica incruenta, que permite la visualización “in vivo” y en tiempo real de la MCC, de diferentes zonas de la superficie de la piel. La imagen visualizada está conformada por la columna sanguínea, que se nota contenida por las paredes vasculares. Se observan los capilares, el plexo vascular superficial y la dermis pericapilar. La video-capilaroscopía se considera un acceso directo a la intimidad micro-vascular. 5,6,7
Se puede realizar mediante microscopios digitales, video-capilaroscopio y cámaras de video especializados. Todos estos instrumentos captan la imagen de la superficie de la piel, obteniéndose fotogramas o videos con distinta magnificación. En la práctica diaria lo conveniente es tener de 70 a 200 X, ya que, aumentos menores dificultan la visualización y los mayores a 200, ofrecen mayores cambios estructurales. De acuerdo con la bibliografía consultada, se muestran las características micro-vasculares relevantes en sujetos normales (Tabla Nº I). 7,8

TABLA I: CARACTERÍSTICAS MICRO-VASCULARES DEL PLIEGUE PERIUNGUEAL Y MUCOSA DE LABIO INFERIOR EN SUJETOS NORMALES

Objetivo: el describir la MCC preservada en pliegue periungular, mucosa de labio inferior y cara interna de pierna, mediante imágenes.

Material y Método: la base de imágenes de video-capilaroscopía pertenece al Centro donde trabajan los autores. El mismo cuenta con 60613 fotogramas y 4252 videos. Las mismas fueron almacenadas digitalmente, desde Junio de 2001 hasta Junio de 2014. Se seleccionan veinte imágenes, que representen los vasos cutáneos no afectados por cambios funcionales ni estructurales significativos, en distintas zonas de la superficie cutánea. Los criterios de exclusión se consideran en la Tabla Nº II.

TABLA II: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

En este estudio, se utilizan una lupa  digital a 70X y video-capilaroscopio Kapilo de 200X. Las imágenes han sido procesadas digitalmente mediante Picasa 3 ink. Versión 2012.
Se indica previamente a el/la paciente no fumar por 24 hs. y concurrir con uñas sin esmalte o labios pintados. Con anterioridad al estudio debe estar relajado, en una habitación con ambiente templado. La piel a observar debe estar limpia. Se aplica una gota de vaselina líquida sobre la superficie a observar, para favorecer la trasparencia de la epidermis.

Imágenes del pliegue periungular (Fig 1, Fig 2, Fig 3, Fig 4, Fig 5, Fig 6, Fig 7): Es la localización más estudiada por los distintos grupos de investigadores. Es sitio de elección para el estudio del Raynaud, otros acro-síndromes y colagenopatías. Indicaciones de video-capilaroscopía periungular en la Tabla Nº 3. 1,7


Fig. 1: MCC preservada. Pliegue periungular. Video capilaroscopio 200X. Imagen retocada en forma digital.


Fig. 2: detalle de la anterior. Asas capilares normales.


Fig. 3: MCC preservada. Pliegue periungular. Fotograma obtenido por video capilaroscopía 200X (sistema Kapilo). En un campo de 1 mm de longitud, se observan capilares rojizos azulados ordenados y densidad capilar conservada. Ambos brazos capilares, la rama aferente y eferente se ven alineadas sin entrecruzarse. El fondo del lecho es blanco rosado.


Fig. 4: MCC preservada. Pliegue periungular completo visualizado por lupa digital de 70X. Se reconstituye el pliegue mediante la composición de fotogramas y montaje digital. Se observa la cutícula, luego un espacio sin capilares. Por debajo la corona capilar dispuesta sobre la matriz ungular. Los capilares pueden verse en su longitud debido a que presentan polaridad (perpendicular al eje del dedo). Se observan pequeños vasos delicados, rojos, de tamaño y forma similares unos a otros. El plexo vascular superficial se muestra como un entramado fino dispuesto detrás de la corona capilar. No se observan hemorragias ni exudados.


Fig. 5: MCC preservada. Pliegue periungueal. Detalle de fotograma obtenido por video capilaroscopía 200X (sistema Kapilo). Se observan en parte media de la imagen, tres capilares, cada uno ubicado en una papila dérmica. La rama aferente (venosa) es más gruesa que la aferente (arterial). Cada brazo presenta algunas ondulaciones leves. En la parte inferior algunos capilares de menor longitud.


Fig. 6: MCC preservada. Pliegue periungular. Detalle obtenido por video capilaroscopía 200X (sistema Kapilo). Disposición de los bucles capilares en candelabro.


Fig. 7: MCC preservada. Pliegue periungular. Detalle obtenido por video capilaroscopía 200X (sistema Kapilo). Densidad conservada. Presencia de micro-hemorragias. Se ven como puntos amarronados que se desprenden desde el apex capilar. Son muy frecuentes y pueden deberse a traumatismos.

TABLA Nº III: INDICACIONES DE VIDEO-CAPILAROSCOPÍA EN PLIEGUE PERIUNGULAR

Imágenes de mucosa de labio inferior (Fig 8, Fig 9, Fig 10, Fig 11, Fig 12): Se ubica como sitio de segunda opción o complementario, debido a su fácil acceso y a su localización protegida, tanto de estímulos químicos o mecánicos como del frío (Tabla Nº I). 7,8


Fig. 8: MCC preservada. Mucosa labio inferior. Imagen obtenida por lupa digital 70X. Se observan vasos delgados, rojos, de tamaño y forma similares, densidad conservada. En muchos de ellos se ve palidez pericapilar. No existe orden del lecho. No se observan hemorragias ni exudados


Fig. 9: MCC cutánea preservada. Mucosa labio inferior. Imagen obtenida por lupa digital 70X. El fondo del lecho es blanco rosado. Se observan vasos delgados, rojos, de tamaño y forma similares, densidad conservada. Dispuestos en forma perpendicular a la superficie. En algunos capilares se observan ambos brazos que corren paralelos entre sí, con ondulaciones más o menos pronunciadas. En un segundo plano se observa el plexo vascular superficial como un entramado delicado.


Fig. 10: MCC cutánea preservada. Mucosa labio inferior. Imagen obtenida por lupa digital 70X. El fondo del lecho es blanco rosado. Se observan vasos delgados, rojos, de tamaño y forma similares, densidad conservada. Dispuestos en forma perpendicular a la superficie. La imagen ha sido retocada en forma digital para acentuar el plexo vascular superficial desde donde los capilares reciben y hacia donde vuelcan su contenido.


Fig. 11: MCC preservada. Mucosa labio inferior. Imagen obtenida por video capilaroscopio 200X. El fondo del lecho es blanco rosado. Los capilares tienen forma de horquilla, coma o blanco de tiro. Densidad conservada. Algunos aparecen interconectados y otros no.


Fig. 12: MCC preservada. Mucosa labio inferior. Detalle Imagen obtenida por video capilaroscopio 200X. Retocada en forma digital. Se acentúan vasos dispuestos en toda su longitud de apariencia normal.

Imágenes de piel de pierna (Fig13, Fig14, Fig15, Fig16, Fig17, Fig18, Fig19, Fig 20): La capilaroscopía de esta zona tiene importancia en trastornos tróficos, vasculopatías, diabetes y úlceras de pierna. Puede hacerse en decúbito dorsal y la misma observación de pie, para valorar la acción de la bipedestación. En pierna presenta algunas dificultades comparada con las otras localizaciones descritas: mayor influencia de la macro circulación que en otros territorios, mayor heterogeneidad en la distribución capilar, menor densidad de capilares perfundidos y menor trasparencia de la piel. 9,10,11,12

     
Fig. 13: MCC. Piel de parte interna de la pierna. Imagen obtenida por video capilaroscopía 200X. Retocada a blanco y negro en forma digital. Esta es la disposición habitual con el paciente en decúbito dorsal y relajado.  Disposición de  las arcadas capilares formando una red, los espacios blancos son poligonales y semejantes unos a otros en tamaño  y forma. De estas se desprenden vasos capilares, algunos pueden verse en su longitud, otros como puntos. En la parte interna de tres arcadas capilares se observan formas anulares borrosas, son depósitos de hemosiderina.

Fig. 14: se ofrece el original de la imagen anterior.


Fig. 15: MCC preservada. Piel de parte interna de la pierna. Detalle de imagen obtenida por video capilaroscopía 200X. Unidad micro circulatoria en piel de pierna. Se observan capilares, plexo vascular superficial del que se desprenden y dermis perivascular sin hemorragias ni exudados. La dermis normal se observa de color pálido, rodeada de capilares preservados en hora 7. El color más pronunciado es producto de la pigmentación propia de la piel de la zona.


Fig. 16: MCC preservada. Piel de parte interna de la pierna. En parte superior derecha se ven los vellos de la zona. Múltiples capilares cianóticos con tendencia a ondular sus brazos. En posición hora 2, se ven depósitos de hemosiderina.


Fig. 17: en la parte central arcada con un capilar dispuesto en su longitud con entrecruzamiento de sus brazos cercano al ápex. En la parte periférica de la imagen se observa aspecto borroso y de tono naranja marrón, son exudados proteicos dispuestos en la dermis pericapilar y pigmentación de la piel.


Fig. 18: MCC preservada. Piel de parte interna de la pierna. Imagen obtenida por video capilaroscopía 200X. Existen algunos exudados como en la imagen anterior. Vasos con mayor distancia entre ellos, esto puede deberse a edema sub-clínico de la zona.


Fig. 19: MCC preservada. Piel de parte interna de la pierna. Imagen obtenida por video capilaroscopía 200X. Campo de 1 mm de longitud. Densidad conservada. Vasos dispuestos de formas variadas.


Fig. 20: MCC preservada. Piel de parte interna de la pierna. Imagen obtenida por video capilaroscopía 200X. Campo de 1 mm de longitud. Los vasos forman algunas arcadas de capilares y otros visibles como puntos, comas  y en toda su longitud. Dermis papilar de aspecto preservado.

En estas últimas imágenes, existen algunas alteraciones funcionales leves, como cianosis de la columna sanguínea, frecuentes de observar aún en sujetos sanos. La MCC de la pierna no se evalúa en forma rutinaria en la práctica diaria, por lo que no existen parámetros consensuados para su interpretación.

Referencias:
– Megacapilar Capilares. Muy aumentados de tamaño – diez veces de lo normal. Pueden coexistir con cap. preservados. Son característicos del Raynaud secundario y en esclerosis sistémica.
– Vasos de neoformación: Capilares. Aumentados de tamaño, heterogéneos, bizarros, con brazos arborizados.
– Áreas avasculares: se deben a la pérdida cap. que puede abarcar de una a múltiples papilas dérmicas. A mayor tamaño mayor severidad y se asocia a disminución crítica del flujo nutricio.

CONCLUSIONES

La video-capilaroscopía es una técnica incruenta, que permite el acceso a la MCC de diferentes regiones de la piel; comprobar su estado “in vivo” y en tiempo real es de vital importancia. En el pliegue periungular existen parámetros aceptados por los distintos investigadores. Sobre mucosa oral y piel de pierna, existen escasos reportes de gran número de pacientes, con condiciones saludables. Será necesario entonces, lograr consenso en el estudio e indicaciones de estos otros sitios alternativos.

REFERENCIAS

1. Holowatz LA, Thompson-Torgerson CS, Kenney WL. The human cutaneous circulation as a model of generalized microvascular function. J Appl Physiol 2008; 105 (1): 370-372. PMID: 17932300.

2. Roustit M, Cracowski JL. Assessment of endothelial and neurovascular function in human skin microcirculation. Trends Pharmacol Sci 2013; 34 (7): 373-384. PMID: 23791036.

3. Bull R, Ansell G, Stanton AW, Levick JR, Mortimer PS. Normal cutaneous microcirculation in gaiter zone (ulcer-susceptible skin) versus nearby regions in healthy young adults. Int J Microcirc Clin Exp 1995; 15 (2): 65-74. PMID: 8655254.

4. Ubbink DT, Jacobs MJ, Tangelder GJ, Slaaf DW, Reneman RS. Posturally induced microvascular constriction in patients with different stages of leg ischaemia: effect of local skin heating. Clin Sci (Lond) 1991; 81 (1): 43-49. PMID: 1397348.

5. Bongard O, Bounameaux H. Clinical Investigation of skin Microcirculation. Dermatology 1993; 186 (1): 6-11. PMID: 8435520.

6. Fagrell B. Advances in microcirculation network evaluation: an update. Int J Microcirc Clin Exp 1995; 15 (1): 34-40. PMID: 8748887.

7. Roustit M, Cracowski JL. Non-invasive assessment of skin microvascular function in humans: an insight into methods. Microcirculation 2012; 19 (1): 47-64. PMID: 21883640.

8. Hasegawa K, Pereira BP, Pho RW. The microvasculature of the nail bed, nail matrix, and nail fold of a normal human fingertip. J Hand Surg Am 2001; 26 (2): 283-290. PMID: 11279575.

9. Tur E, Tur M, Maibach HI, Guy RH. Basal perfusion of the cutaneous microcirculation: measurements as a function of anatomic position. J Invest Dermatol 1983; 81 (5): 442-446. PMID: 6631055.

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11. Raju S, Sanford P, Herman S, Olivier J. Postural and ambulatory changes in regional flow and skin perfusion. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43 (5): 567-572. PMID: 22326875.

12. Lamah M, Mortimer PS, Dormandy JA. Interpretation of quantitative measurement of skin capillaries using native in vivo microscopy. Microvasc Res 2000; 60 (2): 189-192. PMID: 1096459.

Referencias

REFERENCIAS

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