Pioderma gangrenoso extendido asociado a enfermedad de Crohn tratada con adalimumab

Disseminated pyoderma gangrenosum associated to Crohn disease treated with adalimumab

Autores | Contacto

RE Achenbach *, GF Sánchez **, S Marina ***, M Dutto ****, S Boytenko **** y C Maggi ****

* Jefe de Unidad Dermatología. Hospital Dr. Ignacio Pirovano.
** Médica Patóloga. Hospital Zubizarreta.
*** Médico Patólogo. Hospital Dr. Ignacio Pirovano.
**** Médicas del Curso Superior de Dermatología. Asociación Argentina de Dermatología.

Hospital  Dr. Ignacio Pirovano. Av. Monroe 3550 (1430). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

E-mail: rachenbach@hotmail.com

No se declaran conflictos de interés.

Recibido: 01-11-2014
Aceptado para su publicación: 03-12-2014

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Comunicamos un caso de pioderma gangrenoso extendido, en una paciente que padece una enfermedad de Crohn y se encontraba bajo tratamiento de la misma con un anti TNF: el adalimumab. La respuesta a la meprednisona fue satisfactoria.

PALABRAS CLAVE: Pioderma gangrenoso; Crohn; Adalimumab.

SUMMARY 

56-years old woman who suffer a Crohn disease and had have treated with adalimumab, developed a disseminated and severe pyoderma gangrenosum. The response to meprednisona in standard doses was good. The ulcers and enteric-cutaneous fistulae cured.

KEY WORDS: Pyoderma gangrenosum; Crohn disease; Adalimumab.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

El pioderma gangrenoso (PG) es hoy considerado una dermatosis neutrofílica autoinflamatoria. Comunicamos el caso de una paciente con enfermedad de Crohn, tratada con un anti factor de necrosis tumoral, que desarrolló un PG extendido y severo.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 50 años, oriunda de Paraguay, hipertensa controlada, operada de una hemicolectomía derecha por una enfermedad de Crohn (2012). Presentaba una fístula entero-cutánea, en tratamiento con adalimumab y sulfasalazina con un moderado control de la patología intestinal; obesa, colecistectomía previa. Consulta en el servicio de dermatología, derivada de coloproctología por lesiones cutáneas de diez días de evolución, predominando en los miembros inferiores. Había recibido la última dosis de adalimumab tres días previos a la consulta. Se realiza biopsia cutánea y se suspende la sulfasalazina. El laboratorio mostró una glucemia de 160 mg/dl, un hematocrito de 33%, una eritrosedimentación de 30 y una ligera hiponatremia.
La radiografía de tórax, electrocardiograma y el sedimento urinario, fueron normales, al igual que los estudios para hepatitis B y C, colagenograma, auto-anticuerpos para la tiroides y anti endomisio; solo se detecta una infección por hepatitis A antigua. Presentaba diarreas moderadas al momento de su internación.
El examen dermatológico mostró: múltiples máculas eritemato-violáceas, pápulas, algunas lesiones pustulosas en el centro de las máculas y ampollas, localizadas en miembros  y tronco. Evolucionaron sucesivamente en ese orden evolutivo, muy dolorosas (Figs 1 y 2). Las lesiones simulaban una vasculitis necrotizante o un Fenómeno de Lucio, pero la extensión rápida, las pústulas que se rompían dejando úlceras necróticas, la negatividad para la búsqueda de lepra y la enfermedad de Crohn previa nos hicieron sospechar un PG, en este caso en su variante ampollar-ulceroso (Figs 3 a 5).


Figs 1 y 2: al momento de la internación.




Figs 3, 4 y 5: lesiones ulcerosas de pioderma gangrenoso, de bordes característicos.

El estudio histopatológico muestra un extenso infiltrado de neutrófilos, con formación de acúmulos sub-córneos e intra epidérmicos como: asíuna infundíbulo-foliculitis neutrofílica con expansión de los neutrófilos y daño vascular, que como ya hemos revisado se trata de un epifenómeno y no un evento causal básico del PG; no se observaron granulomas en las biopsias de la piel y la colonoscopía resultó normal. La paciente suspende el adalimumab y la sulfasalazina; comienza el tratamiento con 1 mg/kg de meprednisona por vía bucal al día junto a cura húmeda de retención, la evolución es muy buena con una casi completa cicatrización y reepitelización, sumado al cierre de la fístula abdominal (Figs 6 y 7).


Fig 6: lesiones muy extendidas.


Fig 7: fístula cerrada.



Figs 8 y 9: en plena cicatrización, elementos profundos.


Fig 10: H&E, 10X: pústula subcórnea, infiltrado neutrofílico.


Fig 11: H&E, 40X: extenso infiltrado de neutrófilos.


Fig 12: H&E, 40X: infiltrado neutrofílico intersticial.


Fig 13: H&E, 100X: daño vascular como epifenómeno.

Actualmente la enfermedad de Crohn, está siendo tratada por el gastroenterólogo con sulfasalazina y azatioprina, permaneciendo estable, sin diarrea ni dolor abdominal. El PG solo con 10 mg/día de meprednisona y con buena evolución, sin nuevas úlceras y con mejoría clínica de las lesiones que presentaba, con mayor afección en dorso del pie derecho, donde continúa con curaciones húmedas en dicho pie. Desde hace un mes no vuelve al control.

COMENTARIO

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) posee un 0.5-5% de asociación con PG, el eritema nudoso es la alteración cutánea más frecuente en la EII, luego le sigue el PG. Existen escasos trabajos genéticos, pero algunos estudios han demostrado una relación con mutaciones en los genes PSTPIP1, PTPN6 y TRAF3IP2.11-13ª. Anteriormente, en esta revista hemos efectuado una revisión del PG por lo que está fuera de nuestro objetivo repetir conceptos. Actualmente cada vez más, se considera al mismo como una de las tantas alteraciones autoinflamatorias, cuando se lo encuentra solo o en forma idiopática o asociado con otras autoinflamatorias, sindrómicas o no.1,2,3,4
La enfermedad de Crohn puede, aunque es infrecuente, presentar una vasculitis granulomatosa asociada, que clínicamente se presenta como nódulos o úlceras. 5 Por otra parte, hemos encontrado en la bibliografía vasculitis inducidas por biológicos anti TNF, evento casi paradojal, en el que al menos un caso ha sido desencadenado por el adalimumab. Uno de los casos padecía una enfermedad de Crohn y se hallaba en terapia con infliximab. 6
En el caso de desarrollo de la enfermedad de Crohn, en una paciente tratada por una psoriasis cutáneo-articular, se ha propuesto una masiva acción del anti TNF y una alteración en el balance de citocinas. Una publicación reciente indica que: el sexo femenino, edad joven, diagnóstico de la enfermedad intestinal a edad temprana y el haber utilizado inmunosupresores o tratamientos con biológicos, aumentan el riesgo de asociación con PG o eritema nudoso. 7,8
Nuestro caso se caracterizó por lo extendido del PG, la paradoja de que su PG surge durante el uso de adalimumab para la enfermedad de Crohn, que padecía hace años y la buena respuesta a las dosis estándar para el PG de meprednisona, incluyendo el cierre completo de una fístula cutánea antigua. El principal diagnóstico diferencial es con una vasculitis, necrotizante, un compromiso extra intestinal de la misma enfermedad de Crohn, sin olvidar en nuestro medio la lepra reaccional, en su variedad Fenómeno de Lucio. Estas entidades comparten características que, en al menos algunos aspectos, las hacen auto-inflamatorias, incluyendo las reacciones lepróticas, tipo 1 y 2.

Creemos que en un futuro cercano el o los genes alterados, culpables de la mayoría de las denominadas enfermedades auto-inflamatorias, o sea, las que poseen alteraciones de la inmunidad innata, serán identificados y el tratamiento exitoso será la regla.

REFERENCIAS

1. Achenbach RE, Pittaro EH, Sánchez GF, Schroh RG. Enfermedad de Crohn con compromiso cutáneo mucoso. Rev Argent Dermatol [online]. 2008, vol 89, n.1 [citado 2013-10-01], pp. 14-20. Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000100003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1851-300X.

2. Achenbach RE. Fagedenismo geométrico. Rev Argent Dermatol [online]. 2013, vol 94, n.3 [citado 2013-10-01], pp. 0-0. Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2013000300001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1851-300X.

3. Achenbach RE y col. Pioderma gangrenoso vulvar. Rev Argent Dermatol [online]. 2013, vol 94, n.3 [citado 2013-10-01], pp. 0-0. Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2013000300006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1851-300X.

4. Butler D, Kanade Shinkai BSa. What Do Autoinflammatory Syndromes Teach About Common Cutaneous Diseases Such Pyoderma Gangrenosum? A Commentary. Dermatol Clin 2013; 31: 427-435.

5. Burns AM, Walsh N, Green PJ. Granulomatous vasculitis in Crohn’s disease: a clinico-pathologic correlate of two unusual cases. J Cutan Pathol 2010; 37: 1077-1083.

6. Sokumbi O, Wetter DA, Ashima Makol, MBBS, Warrington KJ. Vasculitis Associated With Tumor Necrosis Factor-Inhibitors. 2012 Mayo Foundation for Medical Education and Research. Mayo Clin Proc 2012; 87 (8): 739-745.

7. Tichy M, Hercogova J. Manifestation of Crohn’s disease in a young woman during the course of treatment for severe form of chronic plaque psoriasis with etanercept. Dermatologic Therapy 2014; 27: 211-214.

8. Ampuero J, Rojas-Feria M, Castro-Fernández M, Cano C, Romero-Gómez M. Predictive factors for erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 291-295.

Referencias

REFERENCIAS

1. Achenbach RE, Pittaro EH, Sánchez GF, Schroh RG. Enfermedad de Crohn con compromiso cutáneo mucoso. Rev Argent Dermatol [online]. 2008, vol 89, n.1 [citado 2013-10-01], pp. 14-20. Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000100003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1851-300X.

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8. Ampuero J, Rojas-Feria M, Castro-Fernández M, Cano C, Romero-Gómez M. Predictive factors for erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 291-295.

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