Úlcera en pierna en un paciente con artritis reumatoidea y colitis ulcerosa: ¿Vasculitis reumatoidea o pioderma gangrenoso ulceroso?

Leg ulcer in a patient with ulcerative colitis and rheumatoid arthritis: Rheumatoid vasculitis or ulcerous pyoderma gangrenosum?

Autores | Contacto

MV Fassi *, V Chiesura **, E Valente ***, M Kurpis **** y A Ruiz Lascano*****

* Residente de 2° Año del Servicio de Dermatología de Hospital Privado de Córdoba y alumna de la carrera de posgrado de la Universidad Católica de Córdoba.
** Residente de 3° Año del Servicio de Dermatología de Hospital Privado de Córdoba y alumna de la carrera de posgrado de la Universidad Católica de Córdoba.
*** Médico de Planta del Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba.
**** Médica de Planta del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Privado de Córdoba.
***** Jefe del servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba y director de la carrera de posgrado en Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba

Hospital Privado de Córdoba.

Autor Responsable: María Virginia Fassi.
Dirección Postal: Naciones Unidas 346, Córdoba, Argentina. Teléfono: +54-351-4688810.

E-mail: mvirginiafassi@gmail.com

Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Recibido: 01-10-2015
Aceptado para su Publicación: 13-11-2015

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Presentamos el caso de un hombre joven con antecedentes de artritis reumatoidea que presenta una lesión ulcerosa en miembros inferiores con estudio histopatológico vinculable a vasculitis leucocitoclástica, vasculitis reumatoidea o pioderma gangrenoso ulceroso.

PALABRAS CLAVE: Pioderma gangrenoso; Vasculitis leucocitoclástica; Artritis reumatoidea.

SUMMARY

We report the case of a young man with a history of ulcerative colitis and rheumatoid arthritis presented ulcerative lesions in the lower limbs with histopathological study linkable leukocytoclastic vasculitis, rheumatoid vasculitis or ulcerative pyoderma gangrenosum.

KEY WORDS: pyoderma gangrenosum, leukocytoclastic vasculitis, rheumatoid arthritis.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

El pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis inflamatoria usualmente asociada a otras enfermedades sistémicas. El diagnóstico de esta patología suele ser de exclusión respecto a vasculitis, neoplasias e infecciones. Dado que las enfermedades sistémicas asociadas al mismo pueden presentar manifestaciones clínicas similares, su diagnóstico diferencial puede resultar dificultoso en muchas situaciones, como es el caso de nuestro paciente.

CASO CLÍNICO: paciente de sexo masculino de 32 años de edad, con antecedentes personales patológicos de artritis reumatoidea (AR) de nueve años de evolución, medicado con leflunomida, prednisona y naproxeno.
Consulta al servicio de Dermatología de nuestro hospital por una úlcera dolorosa, de 5 x 3 cm de diámetro aproximadamente, de bordes indurados eritematovioláceos y centro necrótico con material purulento, de una semana de evolución. La lesión se localiza en la región ántero-externa de pierna izquierda, la que comienza como una pápula eritematosa (Fig 1). El paciente refiere haber presentado dos lesiones previas de características similares, en la región posterior de pierna derecha y en el muslo derecho, con cicatrización residual tras resolución espontánea. Se encuentra en buen estado general, afebril y no se palpan adenopatías.


Fig 1: lesión ulcerosa de bordes eritematovioláceos y centro necrótico con material purulento de 5 x 3 cm de diámetro.

De acuerdo con las presunciones diagnósticas (pioderma gangrenoso (PG), vasculitis, infección, neoplasia) se solicita una toma de biopsia por losange (Fig 2) y se envía material para microbiología e histopatología. El estudio micológico, el cultivo para BAAR y micobacterias atípicas resultaron negativos; mientras que el estudio bacteriológico informó desarrollo de S. aureus y S. agalactiae (sensibles a minociclina). El paciente desarrolló patergia posterior a la toma de biopsia (Fig 3).


Figs 2 y 3: desarrollo de patergia posterior a la toma de biopsia por losange.

La anatomía patológica informó lecho de úlcera con abundante infiltrado dérmico neutrofílico, detritos celulares y vasculitis leucocitoclástica (Figs 4 y 5). Se observó infiltrado de transición neutrofilico-linfocitico en el borde de la lesión e infiltrado linfocitico en la periferia de la misma, compatible con PG.


Fig 4: 20X HE: lecho de úlcera con infiltrado en dermis a predominio polimorfonuclear neutrófilo.


Fig 5: 40X HE: a mayor aumento se pueden visualizar estas células PMN.


Fig 6: 60X HE: vaso sanguíneo con necrosis fibrinoide e infiltrado PMN con leucocitoclastia.


Fig 7: 20X: con la técnica de Masson se pone en evidencia la necrosis fibrinoide en la pared del vaso.


Fig 8: lesión ulcerosa a los cinco meses de iniciado el tratamiento.

Otros estudios complementarios arrojaron los siguientes resultados: leucocitosis con neutrofilia, VSG acelerada (137 mm/h), función hepática y renal: normales, glucemia normal, FR 112 UI/ml, ANA, ENA, HIV, VHB, VHC resultaron no reactivos.
Debido a que el paciente presentaba una patología pulmonar en estudio, se realizó una TAC de tórax que evidenció leve engrosamiento de septos interlobulillares en campos superiores de ambos pulmones, en región periférica algunos nodulillos aislados en campo superior de ambos pulmones y numerosas bronquioloectasias periféricas y bronquiectasias cilíndricas segmentarias bilaterales.
El paciente inició tratamiento con prednisona 40 mg/día (en esquema de descenso), minociclina 200 mg/día, tacrolimus tópico 0,03% y mupirocina 2% ungüento.
Una colonoscopía realizada tras finalizar el tratamiento informó: pérdida de patrón vascular, mucosa granular y friable con sangrado compatible con pancolitis. La histopatología de la mucosa intestinal mostró ileítis crónica moderada y colitis ulcerosa.

DISCUSIÓN

El PG es una dermatosis inflamatoria multifactorial, que presenta una incidencia en Estados Unidos de tres casos por millón de habitantes/año. Habitualmente se asisten 1-2 casos por año en los servicios de dermatología. Presenta 4 variantes clínicas: ulcerosa, ampollar, pustulosa y vegetante. La variante ulcerosa (generalmente asociada a AR) se inicia clínicamente como una pústula inflamatoria o forúnculo, que progresa rápidamente con ulceración central (sumamente dolorosa), con fondo purulento y necrótico y borde eritemato-violáceo, indurado, con eritema circundante, localizada principalmente en miembros inferiores. El subtipo ampollar, usualmente asociado a enfermedades hematológicas, suele presentarse como una ampolla o una erosión inflamatoria superficial y dolorosa localizada en miembros superiores; su inicio súbito y el compromiso hemorrágico de la lesión suelen predecir la leucemización de la patología subyacente. La variante pustulosa, caracterizada por una erupción generalizada de pústulas dolorosas, suele asociarse a enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y evoluciona en paralelo con el devenir de la enfermedad de base. El subtipo vegetante se presenta como un solo nódulo símil forúnculo, absceso, placa o úlcera, localizada en tronco. Esta es la variante de mejor pronóstico, ya que es menos dolorosa, presenta crecimiento lento, mejor respuesta terapéutica y no se asocia a otras patologías.1
La incidencia de patología asociada oscila entre el 47 y el 78% según la literatura, siendo la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la AR las entidades más frecuentemente relacionadas.2 El paciente del caso presentaba una lesión compatible con PG ulceroso en miembros inferiores en el contexto de EII y AR.

La enfermedad inflamatoria intestinal posee un 0.5-5% de asociación con PG, el eritema nudoso es la alteración cutánea más frecuente en la EII, luego le sigue el PG. Existen escasos trabajos genéticos, pero algunos estudios han demostrado una relación con mutaciones en los genes PSTPIP1, PTPN6 y TRAF3IP2.11-13ª.11
Por lo tanto es fundamental un  estricto control evolutivo en todos los casos de PG, dado que las asociaciones pueden ser posteriores, concomitantes o anteriores al mismo.12
El fenómeno de patergia se presenta en el 25 al 36 % de los casos y fue objetivado en este paciente tras la realización de la biopsia por losange (Fig 3).

El diagnóstico del PG es de exclusión, por lo que el estudio microbiológico y la histopatología son mandatorios para descartar vasculitis, neoplasias e infecciones.
La anatomía patológica debe incluir muestra del borde y del centro ulceroso de la lesión. Suele informar lecho de úlcera con abundante infiltrado dérmico neutrofílico y detritus celulares, infiltrado de transición neutrofílico-linfocítico en el borde de la lesión e infiltrado linfocítico en la periferia de la misma, compatible con PG ulceroso. El subtipo ampollar muestra una ampolla subepidérmica o intraepidérmica con necrosis epidérmica y notorio edema en la dermis superior con predominio de neutrófilos. La variante pustulosa revela una densa infiltración neutrofílica dérmica, generalmente centrada alrededor de un folículo. La forma vegetante se caracteriza por hiperplasia pseudo-epiteliomatosa, formación de fístulas y granulomas en empalizada, en el contexto de abscesos neutrófilos dérmicos focales.1
Los estudios requeridos para la evaluación integral del paciente son: laboratorio con hemograma completo, función renal, hepática, perfil reumatológico, serología viral (VHB, VHC, HIV), proteinograma por electroforesis, radiografía de tórax y colonoscopía.
Los pacientes con AR están predispuestos a desarrollar úlceras crónicas en las piernas, con una prevalencia estimada del 10%; mientras que la prevalencia de las mismas en la población general oscila alrededor del 1%.
La etiología de las úlceras en pacientes con AR suele ser multifactorial. Entre las causas propuestas se incluyen: vasculitis, insuficiencia venosa, trauma, compresión, PG y Síndrome de Felty concurrentes. 6,7.
La AR seropositiva se ha asociado con PG en un promedio del 12% en reportes de series de PG y alrededor del 55% de los pacientes con AR presentan vasculitis en biopsias de úlceras en las piernas. Las características histopatológicas de la vasculitis reumatoidea incluyen: infiltrado neutrofílico o de células mononucleares de las paredes de pequeños y medianos vasos, necrosis, leucocitoclásia y destrucción de lamina interna y externa.4
La presencia de vasculitis leucocitoclásica podría entonces cuestionar si el origen de la úlcera en este paciente se debe a una vasculitis reumatoidea o se corresponde a un fenómeno secundario ocasionado por una gran respuesta inflamatoria del mismo PG , por lo tanto la pregunta que nos hicimos desde un principio podría dar lugar a distintos puntos de vista. En nuestra opinión, nuestro paciente con AR presentó una lesión ulcerosa vinculable a PG debido a la clínica y el fenómeno de patergia sufrido después de la realización de la biopsia de piel.
El tratamiento de esta patología depende de la extensión y la gravedad de la enfermedad, de las enfermedades asociadas y del estado general del paciente. Debe aconsejarse al mismo que evite los traumatismos cutáneos capaces de ocasionar fenómeno de patergia. El uso de glucocorticoides sistémicos es de primera línea, pero en casos no severos pueden utilizarse los corticoides tópicos y los inhibidores de la calcineurina. Debido a la necesidad de tratamiento prolongado se ha planteado el uso de ahorradores de corticoides, cuya eficacia terapéutica varía de acuerdo con la literatura y la experiencia de cada centro, por ej: minociclina, dapsona, vancomicina, rifampicina, clofazimine. Se ha sugerido el uso de ciclosporina asociada o no a glucorticoides sistémicos como tratamiento de primera línea.1 En casos refractarios se ha sugerido el uso de ciclofosfamida de forma favorable. 2
El infliximab ha resultado eficaz en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y PG. 1,2,13
En el presente caso el paciente recibió tratamiento con glucocorticoides sistémicos y minocilina. Debido al aumento de las transaminasas, se suspendió la minociclina y el paciente continuó en tratamiento con prednisona en esquema de descenso y tacrolimus tópico, con resolución de la lesión a los cinco meses.
Debido a la presencia de vasculitis leucocitoclástica en el contexto de su AR, en conjunto con el Servicio de Reumatología se planteó la realización de pulsos de ciclofosfamida sin adherencia del paciente a esta opción terapéutica. En el marco del diagnóstico de colitis ulcerosa se podría haber sugerido el tratamiento con anti-TNF (Factor de Necrosis Tumoral como son: Etanercep-Infliximab-Adalimumab) pero el paciente realizó la colonoscopía con posterioridad a la resolución de la lesión cutánea.

REFERENCIAS

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2. Lois M, Pizzariello G, Olivares L, Maronna E. Estudio retrospectivo de pacientes con pioderma gangrenoso en un período de 20 años y revisión de la literatura. Dermatol Argent 2012; 18 (2): 24-29.

3. Powell FC, Su D, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: Classification and management. J.Am Acad Dermatol 1996; 34: 395-408.

4. Mislav R, Dusanka Martinovis K, Josipa R. Overview of vasculitis and vasculopathy in rheumatoid arthritis-something to think about. Clinical Rheumatology 2013; 32: 937-942.

5. Voskuyl AE, Van Duinen SG, Zwinderman AH, Breedveld FC, Hazes JM. The diagnostic value of perivascular infiltrates in muscle biopsy specimens for the assessment of rheumatoid vasculitis. Ann Rheum Dis 1998; 57.

6. Seitz C, Berens N, Brocker E, Trautmann A. Leg Ulceration in Rheumatoid Arthritis-An Underreported Multicausal Complication With Coserblerbid Analysis of Thirty-six Patients and Review of the Literature. Dermatology 2010; 220: 268-273.

7. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS y Eagistein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 401-421.

8. Puerchal X. Rheumatoid arthritis vasculitis. Pres Med 2013; 42 (4): 527-530.

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10. Oien RF, Hakansson A, Hansen BU. Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis – a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting. Br Soc Rheumatol 2001; 40: 816-820.

11. Achenbach RE, Sánchez GF, Marina S, Dutto M, Boytenko S, Maggi C. Pioderma gangrenoso extendido asociado a enfermedad de Crohn tratada con adalimumab. Rev Argent Dermatol 2014; 95 (4).

12. Achenbach RE, Oliveira G, Dupuy S, Maggi C, Dutto M, Rastellini S, Sánchez GF. Pioderma gangrenoso vulvar. Rev Argent Dermatol 2013; 94 (3).

13. Achenbach RE. Fagedenismo geométrico. Rev Argent Dermatol 2013; 94 (3).

Referencias

REFERENCIAS

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