Colagenosis perforante reactiva. A propósito de dos casos

Reactive perforating colagenosis. Report of two cases

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AUTORES

L Juárez Villanueva *, MV Farsi *, F Monti *, E Valente **, M Kurpis *** y A Ruiz Lascano ****

* Residentes del Servicio de Dermatología. Hospital Privado de Córdoba y Alumnas de la Carrera de Posgrado. Universidad Católica de Córdoba.
** Médico de Planta del Servicio de Dermatología. Hospital Privado Universitario de Córdoba y Docente de la Carrera de Posgrado. Universidad Católica de Córdoba.
*** Jefe del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Privado Universitario de Córdoba.
**** Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Privado Universitario de Córdoba. Director de la Carrera de Posgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba.

Hospital Privado Universitario de Córdoba. Dirección Postal: Naciones Unidas 346 (X5016KEH) Córdoba. Argentina. Teléfono: +54-351-4688810.

Autor Responsable:
E-email: luciajuarezvillanueva@gmail.com

Los autores declaran no poseer ningún tipo de conflicto de interés.

Recibido: 10.08.2016
Aceptado para su publicación: 07.09.2016

Dirección

Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Los desórdenes perforantes actualmente incluyen a la enfermedad de Kyrle, la elastosis perforante adquirida serpiginosa, la colagenosis perforante reactiva adquirida y la foliculitis perforante. Antes se consideraban entidades diferentes, pero debido a los hallazgos similares en la clínica e histopatología, se engloban dentro de este término unificador. Se manifiestan como pápulas y/o nódulos que presentan un tapón queratósico central. Su causa es desconocida, sin embargo, se las ha relacionado con distintas patologías sistémicas como la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica, entre otras. Se presentan dos casos de dermatosis perforante adquirida tipo colagenosis perforante reactiva, en un hombre de 69 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II y cirrosis hepática secundaria a infección por virus de hepatitis C y una paciente de 62 años con antecedente de diabetes mellitus tipo II.

PALABRAS CLAVE: desórdenes perforantes adquiridos, colagenosis perforante reactiva adquirida, cirrosis hepática, hepatitis C, diabetes mellitus.

SUMMARY

Perforating disorders currently include Kyrle’s disease, serpiginous perforating elastosis acquired, the acquired reactive perforating colagenosis and perforating folliculitis. Previously they were considered different entities, but due to similar findings in clinical and histopathology are now included within this umbrella term. The clinical findings are papules and / or nodules with a central keratotic plug and pruritus is the predominant symptom. It causes are still unknown; however they have been associated with various systemic diseases such as diabetes mellitus and chronic renal disease, among others. We report two cases of reactive perforating collagenosis one in a 69-year-old man with a history of type II diabetes mellitus and liver cirrhosis secondary to infection with hepatitis C and the other one in a 62-year-old woman with type II diabetes mellitus.

KEY WORDS: perforating acquired disorders, acquired reactive perforating collagenosis, hepatic cirrhosis, hepatitis C, mellitus diabetes.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades perforantes incluyen una variedad de trastornos dermatológicos, caracterizados por la eliminación transepidérmica de colágeno, tejido elástico o tejido conjuntivo necrótico, lo que implica un desorden de la queratinización. Se conocen cuatro tipos clásicos: colagenosis perforante, elastosis perforante serpiginosa, foliculitis perforante y enfermedad de Kyrle. 1
A continuación, presentamos dos casos de colagenosis perforante adquirida: el primer caso de un hombre con antecedentes de diabetes mellitus tipo II y cirrosis hepática secundaria a hepatitis C (VHC) y el segundo caso, de una mujer con antecedente de diabetes mellitus tipo II.

CASO CLÍNICO Nº 1

Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, oriundo de la Provincia de Córdoba, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo II y cirrosis hepática secundaria a VHC, en planes de trasplante. Se encontraba medicado con bisoprolol, ácido ursodesoxicólico, rifaximina, furosemida y espironolactona; ingresó al hospital por una cirrosis hepática descompensada. Se interconsultó con el servicio de Dermatología por presentar una dermatosis generalizada, pruriginosa, de dos meses de evolución. Al examen físico se observaban múltiples pápulas y nódulos eritematosos, algunos hiperpigmentados, con centro queratósico y en ocasiones costra hemática en la superficie, distribuidos en zonas extensoras de miembros superiores, inferiores y tronco (Fig 1). Presentaba fenómeno de Köebner (Fig 2). No se objetivó compromiso de mucosas.

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Fig 1: pápulas y nódulos eritematosos, generalizados con centro queratósico

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Fig 2: fenómeno de Köebner en muslo izquierdo

Se solicitó un laboratorio de sangre que arrojó un citológico normal, creatinina de 1.25, hepatograma alterado (GOT 243, GTP 104, GGT 216, FAL 223, bilirrubina total 2.71, bilirrubina directa 2.06, bilirrubina Indirecta 0.65) serología positiva para HVA y HVC, HIV no reactivo. Con diagnósticos presuntivos de dermatosis perforante adquirida, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, escabiosis y prurigo, se decidió realizar biopsia de la piel escisional de una pápula queratósica, localizada en muslo izquierdo. Se envió material para estudio histopatológico. Se indicó tratamiento para escabiosis con difenhidramina, permetrina tópica al 5 % y cuidados de higiene personal y familiar. La histopatología reveló epidermis hiperplásica con hiperparaqueratosis, ulcerada en la porción central de la toma, recubierta por abundantes detritus celulares y exudado fibrinoleucocitario, destacándose además la presencia de eliminación transepidérmica de material dérmico alterado (Figs 3 y 4). La tinción de orceína fue negativa y el tricrómico de Masson fue positivo marcando fibras colágenas (Fig 5). Con la clínica y los hallazgos histopatológicos llegamos al diagnóstico de una dermatosis perforante adquirida, variedad colagenosis perforante reactiva. Se instauró tratamiento con corticoides tópicos y humectación. El paciente evolucionó con gran mejoría de la sintomatología y estabilidad de las lesiones en piel, sin embargo, presentó encefalopatía con deterioro del estado general y fallo renal por lo que fallece.

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Fig 3: HE 4X imagen panorámica donde se objetiva epidermis ulcerada en la región central

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Fig  4: HE 20X epidermis perforada por material fibrinoleucocitario y fibras colágenas que en dermis comienzan a verticalizarse

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Fig 5: a la izquierda tinción de orceína para fibras elásticas negativa. A la derecha tricrómico de Masson positivo para fibras colágenas.

CASO CLÍNICO Nº 2

Paciente de sexo femenino de 62 años de edad, ama de casa, con antecedentes patológicos de diabetes tipo II insulino-requirente e HTA medicada con insulina liraglutida, metformina, alprazolam y losartán, quien consultó al servicio de Dermatología de nuestro hospital, por presentar prurito de aproximadamente un año de evolución. Refirió que este síntoma era de intensidad moderada-severa, de distribución generalizada, pero a predominio de abdomen (a nivel de flancos), hombros y muslos, sitios donde habitualmente se colocaba la liraglutida. Al examen físico presentaba escasas máculas híper e hipopigmentadas y pápulas excoriadas, a nivel de hombros y flancos (Fig 6). En la región de muslo derecho algunas de estas lesiones papulares presentaban un centro, que a la dermatoscopía, impresionaba de queratina (Figs 7 y 8). No se visualizaban lesiones mucosas ni en otros sitios. La paciente se encontraba en tratamiento diario con emulsión con triamcinolona desde hacía dos meses, sin mejoría.

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Fig 6: pequeñas pápulas con centro queratósico en hombro.

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Fig 7: pápulas eritematosas agrupadas en cara posterior de muslo.

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Fig 8: imagen dermatoscópica que muestra pápula eritematosa con centro de queratina.

Se solicitó laboratorio de control que presentaba glucemia, Hb glicosilada y parámetros de hemograma, función renal, hepática, función tiroidea: dentro de valores normales.
Frente al diagnóstico presuntivo de farmacodermia vs dermatosis perforante, se efectuaron biopsias de las pápulas para tinción con hematoxilina eosina. Estas revelaron epidermis con hiperqueratosis leve, que a nivel central presentaban un área deprimida en forma de copa a nivel de la epidermis, con abundante paraqueratosis y detritus inflamatorios. También se observaban fibras colágenas orientadas de forma vertical, que migraban desde la dermis atravesando la epidermis. Con estos datos se arribó al diagnóstico de colagenosis perforante y se comenzó el tratamiento con retinoides tópicos y emolientes. Actualmente la paciente se encuentra con controles periódicos, con mejoría moderada de la sintomatología.

DISCUSIÓN

Las dermatosis perforantes pueden dividirse en cuatro trastornos diferentes, de acuerdo con el tipo de material dérmico (colágeno, elastina, fibrina) que es eliminado a través de la epidermis: foliculitis perforante (material necrótico), elastosis perforante serpiginosa (fibras elásticas), enfermedad de Kyrle (material dérmico amorfo sin fibras elásticas y de colágeno) y colagenosis perforante reactiva (fibras de colágeno). A su vez, la elastolisis perforante serpiginosa y la colagenosis perforante reactiva, pueden ser hereditarias o adquiridas. 1,3
En los últimos años, la mayoría de los autores prefieren el término de dermatosis perforante adquirida (DPA), para aquellas que se presentan en la edad adulta, en ausencia de antecedentes heredofamiliares de la enfermedad y en asociación con enfermedades sistémicas, tales como: diabetes y/o insuficiencia renal o en ausencia de ellas. 3
Las DP tienen una distribución mundial, sin predilección racial y presentan incidencia similar en ambos sexos. 3,5,6

En un estudio retrospectivo que incluía 30 pacientes con dermatosis perforantes en Corea, se determinó que la edad promedio de los pacientes fue de 55.5 años, un poco menor a la hallada en nuestros pacientes, mientras que la duración media de la enfermedad fue de 7.8 meses. 11
La patogenia de la enfermedad no es del todo clara. Se ha propuesto una interacción entre el epitelio, el tejido conectivo y los mediadores inflamatorios. Así vemos que el micro trauma por el rascado, la micro angiopatía diabética, los depósitos de sustancias que no pueden ser filtradas en diálisis, predispondría a la enfermedad. Otra teoría propuesta por Gambichler y col, postulan un desequilibrio con sobreexpresión de TGF-beta y de proteínas de la matriz extracelular, esenciales para la diferenciación normal de la epidermis; en pacientes con enfermedad renal podría jugar un papel en la patogénesis. 3,4,7,8,9
La clínica se presenta con pápulas o nódulos eritematosos o hiperpigmentados, con centro umbilicado y queratósico. Algunas lesiones pueden ser foliculares, el tamaño varía entre pocos milímetros a diez. Es común observar el fenómeno de Köebner, el que fuera encontrado en el 87.5 % de los pacientes, según lo publicado por Castellanos Posse y col; también se objetivó este signo en nuestro paciente. Suele afectar las superficies extensoras de extremidades, el tronco y los glúteos. 3 En el estudio coreano mencionado previamente, los miembros inferiores fueron la localización más comprometida (73.3 %) y este sitio estuvo afectado en el 87.5 %, de los ocho casos reportados por Castellanos Posse. 3,11 Menos frecuentemente afecta la cara y el cuero cabelludo. 12 Las lesiones habitualmente son pruriginosas, siendo éste el signo más hallado en los distintos reportes, donde los porcentajes en algunos casos alcanzaron el 100% de los pacientes, aunque en ocasiones las lesiones pueden ser dolorosas. 3,12
Respecto de la colagenosis perforante reactiva, fue descripta por primera vez por Mehregan Schwartz en 1967. Como dijimos anteriormente, se reconocen dos tipos de colagenosis perforante: la infantil o hereditaria y la adulta o adquirida; esta última se encuentra asociada principalmente a la diabetes mellitus y a la insuficiencia renal crónica, sin embargo, también se la ha vinculado a otras enfermedades sistémicas. 1,3
Los hallazgos histopatológicos más típicos, muestran una epidermis que adopta una conformación cupuliforme que alberga fibras colágenas necrobióticas, siendo eliminadas a través de la misma. Pueden encontrarse también eliminación transepidérmica de detritos celulares y demás componentes de la dermis, como las fibras elásticas. Se observa un tapón de queratina central con hiperqueratosis y paraqueratosis variable y en dermis, un infiltrado de neutrófilos alrededor de la perforación. 1,3
Se han propuesto criterios para el diagnóstico de colagenosis perforante reactiva:
1) presencia de pápulas umbilicadas o nódulos con centro adherente de aspecto queratósico;
2) comienzo de las lesiones posteriores a los 18 años de edad;
3) hallazgo histopatológico de eliminación de colágeno no basófilo.
Destacamos que los tres criterios se cumplen en nuestro paciente. 1
Al igual que nuestros dos casos que eran diabéticos y uno de ellos además presentaba cirrosis hepática por HVC, el 63.3% de los pacientes del estudio coreano presentaba alguna condición sistémica de base relacionada y de ellas, la diabetes y la nefropatía crónica fueron las más comunes. En el cuadro se detallan todas las otras patologías que se han asociado a las dermatosis perforantes adquiridas. Sin embargo, se ha visto que en la mayoría de los casos la diabetes y la IRC coexistían con las mismas. 3 Vemos que en la lista aparecen las hepatopatías y la infección por virus de hepatitis C, comorbilidades que acompañaban a la diabetes en nuestro paciente. Además, existen algunos fármacos que también se han visto relacionados. Los mismos se detallan en el Cuadro II.

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Para el estudio del paciente se sugiere solicitar un laboratorio con hemograma, perfil hepático, función renal, glucemia, prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) y demás determinaciones, de acuerdo con la clínica que presente el mismo.1
Entre los diagnósticos diferenciales encontramos: las otras variedades de DPA, la escabiosis, la picadura de insectos, el prurigo nodular, el queratoacantoma, la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda 1. Es interesante recordar que hay otras enfermedades, que pueden presentar eliminación transepidérmica desde el punto de vista histológico, pero en las que este fenómeno no constituye más que un hallazgo accidental y no la característica principal. Es el caso del granuloma anular perforante, el pseudoxantoma elástico, la necrobiosis lipoídica y de algunos tumores. 10

Si bien no existen estudios bien diseñados, entre los tratamientos propuestos con resultados variables se encuentran: los corticoides tópicos utilizados en nuestro paciente en el primer caso, la tretinoína que se utilizó en el segundo caso, la urea y la fototerapia con UVB de banda estrecha. Esta última es efectiva, para el control de prurito en pacientes con Insuficiencia renal crónica asociada. 3,11 Como tratamiento sistémico los fármacos propuestos son los antihistamínicos, el acitretina o la isotretinoína, el metotrexato, los glucocorticoides, las tetraciclinas y el allopurinol. De todos modos, las lesiones suelen ser autorresolutivas. 1,2,3

CONCLUSIÓN

Para concluir podemos decir que la colagenosis perforante reactiva forma parte de las DPA; entidad de etiología desconocida, que generalmente se asocia a diversas patologías sistémicas, siendo la IRC y la DM las más frecuentes, aunque también puede encontrarse relacionada con otras condiciones como los casos presentados y/o fármacos. Remarcar la importancia que, ante la sospecha clínica y luego de la confirmación histológica, deben descartarse tanto las asociaciones más frecuentes, como aquellas que puedan poner en riesgo la vida de los pacientes. 3

REFERENCIAS

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3. Castellanos Posse ML, Nocito MJC, Marchesi R, Garuti A, Carmona Cuello LE y col. Dermatosis perforantes: presentación de 8 casos. Med Cutan Iber Lat Am 2012; 40 (5): 147-153.

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11. Seo Wan Kim, Mi Sun Kim, June Hyunkyung Lee, Sook-Ja Son, Kui Young Park y col. A Clinicopathologic Study of Thirty Cases of Acquired Perforating Dermatosis in Korea. Ann Dermatol 2014; 26 (2): 2.

12. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York. McGraw-Hill. Octava Edición. 2012; 1: 727-731.

Referencias

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