Síndrome de Nicolau. A propósito de un caso

Nicolau syndrome. About a case

Autores | Contacto

LJ Dorta *, S Mantilla **, K Haack ***, M Dorta **** y M Martes *****

*Médico Cirujano.  Correo: luisdorta2153@gmail.com
**   Médico Cirujano. Correo: saraymantilla1501@gmail.com
***  Médico Cirujano. Correo: kevinhaack21@gmail.com
****Estudiante de pregrado de la Universidad de Carabobo. Correo:  mildreddortam@gmail.com
***** INSALUD. Epidemióloga del Municipio “Juan José Mora”. Edo. Carabobo. Venezuela. Correo: mildredmartes13@hotmail.com

No existe conflicto de intereses entre los autores.

Recibido:  13.09.2017
Aceptado para su Publicación:  23.10.2017

Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Se evaluó paciente femenino de 51 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II e infecciones urinarias a repetición, procedente de la comunidad Mario Briceño Iragorry, quien acude al ambulatorio centro de especialidades “Los Grillitos”, de la Corporación de Salud del Estado de Aragua – Venezuela, presentando lesión ulcerada a nivel de hemicadera izquierda, posterior a la colocación vía intramuscular de diclofenac sódico el 28/03/17,  el que fue indicado por facultativo para tratar dolor por infección urinaria alta. Posteriormente,  a las 24 horas presenta en la zona de la inyección una coloración violácea, induración y mucho dolor, motivo por el que  acude nuevamente al facultativo. Se le realizó ecosonograma  de partes blandas en región glútea izquierda, reportando imagen heterogénea a predominio hipoecoico con ecos internos de mediana intensidad, que genera reforzamiento posterior de 49×39 mm, con aproximadamente 30 cc de líquido, que correspondería a un proceso inflamatorio e infeccioso (absceso). Posteriormente a la evaluación, se indica  antibiótico terapia a base de oxacilina  1 g cada 8 horas vía endovenosa por siete días, además 100 mg cada 12 horas vía oral de nitrofurantoína para el proceso infeccioso urinario, que el urocultivo indica ser sensible a la E. Coli. Al tercer día de la enfermedad actual, se le drena absceso con material purulento aproximadamente 20 cc y cura sucesiva por cinco días, evolucionando satisfactoriamente del proceso infeccioso de partes blandas e infección urinaria.

PALABRAS CLAVE: síndrome de Nicolau, celulitis, post infeccioso, inyección intramuscular.

SUMMARY

A 51-year-old female patient with a history of type II diabetes mellitus and recurrent urinary tract infections from the Mario Briceño Iragorry community, attended the outpatient clinic “Los Grillitos” of the health corporation of Aragua Venezuela, with an ulcerated lesion at the left hemi-hip level, following the intramuscular placement of diclofenac sodium on 03/28/17, which was indicated by facultative to treat pain due to high urinary tract infection, afterwards approximately 24 hours presents at the injection site a violet coloration, induration and a lot of pain, which is why she returned to facultative, she performed a soft-tissue echosonogram in the left gluteal region reporting a heterogeneous image to hypoechoic predominance with internal echoes of small intensity that generates posterior reinforcement which measures 49×39 mm with approximately 30 cc of liquid that could correspond to an inflammatory and infectious process (abscess), post-evaluation is indicated antibiotic therapy based on oxacillin 1 g every 8 hours intravenous route for seven days plus 100 mg every 12 hours oral route of nitrofurantoin for the urinary infectious process that the urine culture indicates to be sensitive E. coli, the third day of illness is drained abscess purulent material approximately 20 cc and successive cure for five days. Satisfactory evolution of the infectious process of soft tissue and urinary tract infection.

KEY WORDS: Nicolau syndrome, post-infectious cellulitis, intramuscular injection.

Artículo | Referencias

COMENTARIOS

EL síndrome de Nicolau también conocido como embolia cutis medicamentosa o dermatitis livedoide, es un síndrome raro de origen iatrogénico 1,2 que se presenta con grados variables de daño tisular, incluyendo necrosis de la piel y tejidos profundos 2-4, como complicación de una inyección intramuscular 1-5 intraarterial, subcutánea o intraarticular 1-3. Inicialmente descrito en 1924 por Freudenthal y en 1925 por Nicolau, después del uso de sales de bismuto para el tratamiento de un paciente con sífilis 1,6.

Clínicamente cursa con dolor agudo intenso durante la inyección intramuscular, seguido de la formación de una placa livedoide que se distingue por márgenes bien delimitados y angulados 1, evolucionando a una placa reticulada y violácea poco tiempo después, para terminar en una necrosis cutánea localizada en el sitio de punción, que se resuelve con una cicatriz atrófica 2,7

Las drogas que comúnmente pueden causar daño tisular incluyen: penicilinas, agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoesteroides, antihistamínicos y anestésicos locales, complejo de vitamina B, vacuna para difteria, tétanos y tosferina y meperidina 1,3,7.

El mecanismo patogénico no está claro 2,3,6,8,9, pero se han formulado varias hipótesis, aunque la más plausible implica un origen vascular basado en tres posibles mecanismos. En primer lugar, se cree que la estimulación simpática del nervio por el dolor de la inyección peri-arterial, intra-arterial o peri-nerviosa, con dolor local intenso, causa vasoespasmo que lleva a isquemia causando necrosis cutánea y/o muscular 7,9. El segundo, consiste en la inyección intra-arterial accidental de drogas para uso intramuscular, que ocasionaría una oclusión embólica de los pequeños vasos, desencadenando necrosis 7,9,10. Fue descrito histológicamente por Nicolau, al encontrar sales de bismuto en las arterias periféricas de su paciente 9. En el tercer mecanismo, la necrosis isquémica progresa de ruptura vascular de la íntima, debida a la inflamación causada por la inyección peri-vascular o vascular, por reacción citotóxica a las drogas 7,9.

El diagnóstico es netamente clínico, junto al antecedente de haber recibido una inyección intramuscular, lo que genera el cuadro patognomónico del síndrome que cursa con la aparición de una decoloración eritematosa de la piel, en el sitio de inyección seguido de una lesión tisular generando una ulceración, que progresa a zonas de necrosis localizadas 8.

COMUNICACIÓN DEL CASO

Se trata de una paciente de 54 años de edad, natural de calabozo y procedente de la localidad, quien consulta en el mes de Marzo del 2017 al Centro Integral de Especialidades “Los Grillitos”, CORPOSALUD Municipio Mario Briceño Iragorry, por presentar una lesión ulcerosa a nivel de la hemicadera izquierda, cuya aparición fue posterior a la administración vía IM de medicamentos (ampolla de diclofenac sódico 28/2/17), aplicado a causa de un cólico nefrítico complicado con una infección del trato urinario. Comenzó a presentar zona endurecida color violácea, hasta convertirse en una úlcera en el mes de Marzo 2017, motivo por el que acude al médico quien indica ecosonograma de partes blandas (16/3/2016) informando: en región glútea izquierda se detecta imagen heterogénea, a predominio hipoecoico con ecos internos de mediana intensidad, que genera reforzamiento posterior la que mide 49x39x31 mm de aproximadamente 30cc, que pudiera corresponder a un proceso inflamatorio e infeccioso (absceso). Tras evaluación se decide comenzar con antibiótico terapia con oxacilina 1gr cada 8 horas, por siete días.

Antecedentes familiares pertinentes: no refiere.

Antecedentes personales: Infecciones del tracto urinario a repetición. Diabetes mellitus tipo II                                                                                                                            

Examen físico: TA: 137/86mmHg – FC: 73 lpm – FR: 18 rpm – Talla: 1.65 Peso: 69 Kg – IMC: 25.45

Paciente en estables condiciones generales, afebril, eupneica, sin signos de deshidratación tolerando oxígeno ambiente y decúbito. Cardiopulmonar: tórax simétrico normo-expansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados, ruidos cardíacos presentes, rítmicos, normofonéticos sin soplo ni galope. Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin órganomegalias. Extremidades: simétricas, eutróficas sin várices ni edema, a nivel de la región de hemicadera y glútea izquierda, se observa una úlcera de aproximadamente 8 cm con fondo necrótico y secreción purulenta, dolorosa a la palpación, con zona eritematosa perilesional.

Neurológico: consciente, vigil,  orientada alopsíquicamente y autopsíquicamente, eulalica y euprosexica.

PARACLÍNICOS

Hemograma completo: (fecha 21/02/17) muestra de sangre venosa periférica.

Leucocitos     15.6       10^x3/uL

Neutrófilos     78           %

Linfocitos       22           %

Hematíes       5.08       10^x6/uL

Hemoglobina            13.1       gr/dL

Hematocrito  40.0       40%

V.C.M 78.7       fL

H.C.M 25.8       pg

C.H.C.M         32.8       g/dL

R.D.W            12.8       %

Plaquetas      285        10^x3/uL

Cultivo bacteriano de orina: (fecha: 17/3/2017) muestra de orina; resultados de cultivo: Escherichia coli (cepa productora de betalactamasas de espectro extendido).

Antibiograma-método automatizado ViteK CMI:

Furadantina:                                 (Sensible)

Ertapenem:                                   (Sensible)

Netilmicina:                                   (Sensible)

Amoxicilina-Ac.                             (Intermedio)

CMI= Concentración Mínima Inhibitoria.

Ecografía de partes blandas de ambas caderas: fecha: 16/3/2016.

Informe ecográfico: en región glútea izquierda se detecta imagen heterogénea a predominio hipoecoico, con ecos internos de mediana intensidad que generan reforzamiento posterior, midiendo 49x39x31 mm de aproximadamente 30cc que pudiera corresponder con proceso inflamatorio e infeccioso (absceso).

CRONOLOGÍA EVOLUTIVA DE LA LESIÓN

 


Fig 1: inicio del cuadro. Pre-cura (14.03.2017).


Fig 2: inicio del cuadro. Post-cura (14.03.2017).


Fig 3: inicio del cuadro. Post-cura (14.03.2017).


Fig 4: tras tres días de antibiótico terapia (17.03.2017).


Fig 5: tras tres días de antibiótico terapia (17.03.2017).

CONCLUSIÓN

Es preocupante que  en los últimos diez meses, es el segundo caso que nos llega a  este centro, aunque no se corresponde con el mismo fármaco  pero si tiene en común una inadecuada técnica, ya que, la zona de inyección fue prácticamente en la hemicadera izquierda y no la región glútea; estos casos como lo señala la bibliografía revisada, pueden deberse a una colocación intraarterial o perineuronal favoreciendo un proceso isquémico e inflamatorio, que posteriormente se sobreinfecta.

El tratamiento en este síndrome, es básicamente tratar las complicaciones infecciosas con antibiótico terapia según cultivo; también se describe el uso de cámaras hiperbáricas para mejorar la oxigenación deficiente y curas diarias; otro elemento importante, es insistir en realizar una buena técnica de colocación de inyecciones por parte del personal de enfermería y así, evitar este problema que puede tener incluso complicaciones neurológicas, necrosis de la zona y secuelas permanentes.

PRONÓSTICO

En términos generales existe un buen pronóstico, sobre todo si se diagnostica tempranamente evitando las posibles complicaciones como: infecciones extensas o inclusive necrosis de la zona, en el caso que describimos llama la atención que es el segundo que acude a nuestro centro en los últimos diez meses, aunque con diferentes fármacos.

REFERENCIAS

1. Kresch-Tronik NS y De la Barreda F. Síndrome de Nicolau. Dermatol Rev Mex 2012; 56 (5): 332-334.

2. Nischal KC, Basavaraj HB, Swaroop MR, Agrawal DP, Sathyanarayana BD y Umashankar NP. Nicolau Syndrome: An Iatrogenic Cutaneous Necrosis. J  Cutan Aesth Surg  2009; 2 (2): 92-95.

3. Dadaci M, Altuntas Z, Ince B,  Bilgen F, Tufekci O y Poyraz N. Nicolau Syndrome after intramuscular injection of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Bosn J Basic Med Sci 2015; 15 (1): 57-60.

4. Noaparast M, Mirsharifi R, Elyasinia F, Parsaei R, Kondori H y Farifteh S. Nicolau Syndrome after Intramuscular Benzathine Penicillin Injection. Iran J Med Sci 2014; 39 (6): 577-579.

5. Guarneri C, Polimeni G, Guarneri F y Cuzzocrea S. Embolia cutis medicamentosa following thiocolchicoside injection. J Compil Europ Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 1005-1006.

6. Martínez-Morán C, Espinosa-Lara P, Nájera L, Romero-Maté A, Córdoba S, Hernández-Núñez A y Borbujo J. Embolia cutis medicamentosa (síndrome de Nicolau) tras inyección de acetato de glatirámero. Actas Dermosifiliogr 2011; 102 (9): 742-744.

7. Ingelmo J, Torrelo A y Zambrano A. Embolia cutis medicamentosa en un lactante por inmunización con DTP. Actas Dermosifiliogr 2004; 95 (2): 133-134.

8. Gandino I, Majul B, Nuñez J, Ravagna M, Muñoz S y Gianni M. Síndrome de Nicolau posterior a la inyección de penicilina intramuscular. Actualizaciones en SIDA 2012; 20 (76): 48-51.

9. Kilic I, Kaya F, Ozdemir AT, Demirel T y Celik I. Nicolau syndrome due to diclofenac sodium (Voltaren®) injection: a case report. J Med Case Reports 2014; 8: 404.

10. Singh A, Sidhu KS y Rai S. Accidental Intra-Arterial Injection during Test Dose of Injection of Benzyl Penicillin: Complications and Management. A Case Report. Case Reports  Clin Med 2015; 4: 222-226.

Referencias

REFERENCIAS

1. Kresch-Tronik NS y De la Barreda F. Síndrome de Nicolau. Dermatol Rev Mex 2012; 56 (5): 332-334.

2. Nischal KC, Basavaraj HB, Swaroop MR, Agrawal DP, Sathyanarayana BD y Umashankar NP. Nicolau Syndrome: An Iatrogenic Cutaneous Necrosis. J  Cutan Aesth Surg  2009; 2 (2): 92-95.

3. Dadaci M, Altuntas Z, Ince B,  Bilgen F, Tufekci O y Poyraz N. Nicolau Syndrome after intramuscular injection of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Bosn J Basic Med Sci 2015; 15 (1): 57-60.

4. Noaparast M, Mirsharifi R, Elyasinia F, Parsaei R, Kondori H y Farifteh S. Nicolau Syndrome after Intramuscular Benzathine Penicillin Injection. Iran J Med Sci 2014; 39 (6): 577-579.

5. Guarneri C, Polimeni G, Guarneri F y Cuzzocrea S. Embolia cutis medicamentosa following thiocolchicoside injection. J Compil Europ Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 1005-1006.

6. Martínez-Morán C, Espinosa-Lara P, Nájera L, Romero-Maté A, Córdoba S, Hernández-Núñez A y Borbujo J. Embolia cutis medicamentosa (síndrome de Nicolau) tras inyección de acetato de glatirámero. Actas Dermosifiliogr 2011; 102 (9): 742-744.

7. Ingelmo J, Torrelo A y Zambrano A. Embolia cutis medicamentosa en un lactante por inmunización con DTP. Actas Dermosifiliogr 2004; 95 (2): 133-134.

8. Gandino I, Majul B, Nuñez J, Ravagna M, Muñoz S y Gianni M. Síndrome de Nicolau posterior a la inyección de penicilina intramuscular. Actualizaciones en SIDA 2012; 20 (76): 48-51.

9. Kilic I, Kaya F, Ozdemir AT, Demirel T y Celik I. Nicolau syndrome due to diclofenac sodium (Voltaren®) injection: a case report. J Med Case Reports 2014; 8: 404.

10. Singh A, Sidhu KS y Rai S. Accidental Intra-Arterial Injection during Test Dose of Injection of Benzyl Penicillin: Complications and Management. A Case Report. Case Reports  Clin Med 2015; 4: 222-226.

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