Granulomatosis de wegener. A propósito de un caso infantil

Wegener’s granulomatosis. A pediatric case report

Autores | Contacto

AD Pérez Elizondo * y  JL Sánchez-Castillo **

* Médico Dermato-Oncólogo. Presidente de la Academia Universitaria de Dermatología.  Universidad Autónoma del Estado de México.
** Médico Internista Pediatra.  Hospital para el Niño, Instituto Materno-Infantil del Estado de México.

e-mail: antoniodavid64@gmail.com

Los autores declaran no poseer ningún tipo de conflictos de interés.

Recibido:  18.10.2017
Aceptado para su Publicación:  04.12.2017

Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa necrotizante, que afecta las vías aéreas y los glomérulos. Ésta y la poliangitis microscópica son enfermedades vasculares, asociadas con anticuerpos anticitoplasma del neutró?lo (ANCA). La granulomatosis de Wegener es una enfermedad rara, de causa aún no de?nida, con incidencia de 0.4 casos por cada 100.000 habitantes. Se reporta el caso de un paciente masculino de 14 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia pero con reporte de C3 y C4 normales, ANA positivo y c-ANCA positivos 1:40. La revisión bibliográ?ca pone al día los conocimientos acerca de esta enfermedad, que permiten al clínico tenerla en mente para diagnosticarla con oportunidad

PALABRAS CLAVE: vasculitis granulomatosa necrotizante, glomérulos, vías aéreas superiores, anticuerpos anticitoplasma del neutró?lo (ANCA), granulomatosis de Wegener.

SUMMARY

Wegener’s granulomatosis is a necrotizing granulomatous vasculitis, that affects the upper respiratory tract, lower and glomeruli. This and microscopic polyangiitis are vascular diseases associated with neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Wegener’s granulomatosis is a rare disease, cause not yet de?ned, with an incidence of 0.4 cases per 100.000 inhabitants. We report the case of a male patient of 14 years old, no medical history of importance but with C3 and C4 report normal, positive ANA and positive c-ANCA 1:40. The literature review updates the knowledge about this disease that allows the clinician to diagnose keeps it in mind to try.

KEY WORDS: necrotizing granulomatous vasculitis, glomeruli, upper respiratory tract, neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), Wegener’s granulomatosis

Artículo | Referencias

CONCEPTO

Descrita originalmente por el patólogo alemán Wegener, en 1936, durante una autopsia de un varón de 38 años de vida, advirtiendo la notoria deformidad nasal, inflamación crónica del oído medio y las vías respiratorias superiores, relacionada con compromiso granulomatoso necrotizante. Actualmente, se considera una rara vasculitis granulomatosa de involucro pulmonar y renal, estrechamente asociada con anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA), cuya prevalencia en la población general no supera el 5%. Aún se desconocen los mecanismos etiopatogénicos, participantes en el origen de la enfermedad; su incidencia se calcula en 0.4 casos por cada 100.000 habitantes, más frecuente en hombres mayores de 40 años de edad 1,2.

Se ha postulado que la activación de los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo, permite la síntesis de enzimas lisosomales y radicales tóxicos de oxígeno, capaces de provocar daño tisular y vascular. Las moléculas expresadas en la superficie de las células polimorfonucleares, como: proteinasa de serina y mieloperoxidasa así como la molécula de adhesión como ELAM-1 en el endotelio, son el blanco principal de estos anticuerpos, permitiendo finalmente la acción de interleucina 8 y el factor de necrosis tumoral, entre otras citocinas en la modificación de tales enzimas superficiales, favoreciendo la susceptibilidad a su íntima asociación con vasculitis granulomatosas 3,4,5.

Se ha demostrado que los c-ANCA tienen alta especificidad para el diagnóstico de la granulomatosis de Wegener, alcanzando casi el 100%.


CASO CLINICO

Se hospitaliza paciente masculino de 14 años de edad en el Servicio de Medicina Interna, por presentar episodios recurrentes de epistaxis y cuadro de rinosinusitis crónica, además de astenia, adinamia, palidez tegumentaria, episodios febriles,  artralgias ocasionales e hipertensión arterial. Se interconsulta al Departamento de Dermatología, por presentar una púrpura palpable en extremidades inferiores con predominio en aspecto anterior de piernas y dorso de pies, así como, lesiones nodulares en piel cabelluda. A la exploración física, se observan nódulos eritematocetrinos sobreelevados, cupuliformes, bien delimitados, algunos con centro erosivo sangrante con tendencia a la agrupación y confluencia, localizados en la piel cabelluda, dolorosos (Fig 1). A nivel del canto ocular interno del ojo derecho, se aprecia una formación papuliforme rojizoerosiva de límites irregulares (Fig 2). En miembros inferiores, se constatan lesiones equimótico-petequiales circulares y ovaladas, levemente elevadas y sensibles al tacto, acompañadas de discreto edema difuso con fóvea a la digitopresión (Fig 3).


Fig 1: lesiones nodulares sobresalientes en piel cabelluda.


Fig 2: placa equimótica erosiva en canto interno de ojo derecho.


Fig 3: púrpura palpable dolorosa en dorso de pie.

Al sospechar una posible vasculitis de naturaleza a determinar, se protocoliza el caso. Se solicitan: hemograma completo, química sanguínea, exudado faríngeo, placa simple de tórax, análisis general de orina, ultrasonografía abdominal y tomografía axial computarizada de cabeza y senos paranasales. Se reportaron: hemoglobina 6, hematocrito 23, hiperazoemia, urea 323 mg/dl y creatinina sérica de 12 mg/dl, VIH, hepatitis B y C negativos. Los estudios de imagen, no evidenciaron afectación cerebral ni paranasal; el ultrasonido renal bilateral se registró como normal. Sin embargo, la radiografía torácica documenta la presencia de infiltrado intersticial parahiliar difuso, cardiomegalia grado II y algunas nodulaciones radio-lúcidas ovaladas y cavitadas, en el parénquima pulmonar (Fig 4).


Fig 4: zonas nodulares calcificadas y cavitadas.

La orientación diagnóstica dirigida nos permitió completar el estudio del paciente, solicitando anticuerpos antinucleares y c-ANCA, además de la realización de biopsia renal percutánea con inmunofluorescencia. Tanto los anticuerpos antinucleares como los anticitoplasmas de neutrófilo se reportaron positivos; el último a titulación de 1:40. El examen anátomo-patológico del tejido renal, no mostró anomalía glomerular sin patrón fluorescente para IgA, IgG, IgM, fibrinógeno y fracciones del complemento. De la misma manera, se procedió a la ejecución de la biopsia cutáneo-lesional, reportando vasculitis granulomatosa (Fig 5).


Fig 5: densa infiltración linfohistiocitaria y de células gigantes.

La correlación clínico-patológica y el análisis interdisciplinario del caso determinaron que se trataba de una granulomatosis de Wegener. De esta forma, se inició tratamiento de fase activa con: metilprednisolona vía intravenosa 1 g al día y ciclofosfamida 750 mg en dosis única, con resultado terapéutico favorable al mes del manejo médico. Como mantenimiento se prescribe metotrexate a dosis de 10 mg semanales, además de ácido fólico 10 mg al día. Tras sus visitas periódicas de vigilancia durante un año con recaídas parciales bajo control, experimenta estabilidad del padecimiento hasta el momento de esta publicación.

COMENTARIO

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis asociada con anticuerpos c-ANCA; su diagnóstico se establece con base en las manifestaciones clínicas, radiológicas, histopatológicas y los marcadores bioquímicos. De singular importancia resultan los criterios propuestos en 1994, por el Chapel Hill Consensus Conference y modificados por el American College of Rheumatology, que brindan un algoritmo para el diagnóstico de este padecimiento (Cuadro I).  El tratamiento se divide en dos fases: inducción a la remisión y mantenimiento. En la actualidad se cuenta con varias terapias efectivas, tales como: ciclofosfamida oral o intravenosa, glucocorticoides y otros inmunosupresores. El pronóstico es reservado, depende de la extensión y gravedad de la manifestación orgánica y el tiempo de diagnóstico. La enfermedad renal es rápidamente progresiva y se asocia con hemorragia pulmonar, que es el evento de peor pronóstico a corto plazo 6,7.

El objetivo principal de este caso reportado, es evidenciar la dificultad para abordar un proceso vasculítico de compromiso multiorgánico, por su baja frecuencia en la población pediátrica y muchas veces con manifestaciones inespecíficas y variadas.

A. Síntomas y signos característicos de vasculitis asociados con anticuerpos anticitoplasma del neutró?lo.

 B. Al menos uno de los siguientes:

a.  Prueba histopatológica de vasculitis o formación de un granuloma, según los criterios de la ACM.

b. Serología positiva de anticuerpos anticitoplasma del neutró?lo, por inmuno?uorescencia indirecta o por ELISA, si no se cuenta con el recurso o si el diagnóstico se estableció, antes de 1995.

c.    Estudios especí?cos altamente sugerentes de granuloma o vasculitis.

d.   Eosino?lia (>10% o >1.5 x 109/L).

e.   Sin otra enfermedad que justi?que los signos y síntomas.

Cuadro I:  Algoritmo diagnóstico de la granulomatosis de Wegener

REFERENCIAS 

1. Vera-Lastra O. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y terapéutico. Gac Méd Méx 2009; 146: 121-129.

2. Wegener F. Wegener’s granulomatosis. Thoughts and observations of a pathologist. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990; 247: 133-142.

3. Brizon M. Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA). Prevalencia en población sana de Santa Fe. Rev Fac Bioq Cs Socs Biol Univ Nac Litoral Santa Fe, Argentina 2001; 5: 155-157.

4. Iglesias-Gamarra A, Coral P y col. Historia de las vasculitis primarias en Latinoamérica. Rev Colomb Reumatol 2007; 14: 261-286.

5. Jennette Ch. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated glomerulonephritis and vasculitis.  Am J Pahol 1989;  135 (5): 921-930.

6. Salazar K. Granulomatosis de Wegener y vasculitis asociadas con anticuerpos  anticitoplasma de neutró?los (ANCA). Rev Méd Costa Rica y Centro Am. LXV 2008; 583: 175-177.

7. Langford C. Treatment of ANCA-associated vasculitis. N Eng J Med 2003; 349: 1-4.

Referencias

REFERENCIAS 

1. Vera-Lastra O. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y terapéutico. Gac Méd Méx 2009; 146: 121-129.

2. Wegener F. Wegener’s granulomatosis. Thoughts and observations of a pathologist. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990; 247: 133-142.

3. Brizon M. Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA). Prevalencia en población sana de Santa Fe. Rev Fac Bioq Cs Socs Biol Univ Nac Litoral Santa Fe, Argentina 2001; 5: 155-157.

4. Iglesias-Gamarra A, Coral P y col. Historia de las vasculitis primarias en Latinoamérica. Rev Colomb Reumatol 2007; 14: 261-286.

5. Jennette Ch. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated glomerulonephritis and vasculitis.  Am J Pahol 1989;  135 (5): 921-930.

6. Salazar K. Granulomatosis de Wegener y vasculitis asociadas con anticuerpos  anticitoplasma de neutró?los (ANCA). Rev Méd Costa Rica y Centro Am. LXV 2008; 583: 175-177.

7. Langford C. Treatment of ANCA-associated vasculitis. N Eng J Med 2003; 349: 1-4.

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