Alergia a la proteína de lentejas en el sur de Chile. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Allergenicity of lentils in the south of Chile . Reporting a case and Review

Autores | Contacto

G Saint-Pierre  */**, C Pizarro ***, M Rojas **,  y M Valencia *

* Hospital Santa Elisa de Mariquina. Valdivia.
** Laboratorio de Embriología Comparada. Universidad de Chile.
*** Departamento de Dermatología. Hospital Base de Osorno.

Laboratorio de Embriología Comparada. Universidad de Chile. Independencia 1027.

Santiago. Chile.

e-mailgsaintp@gmail.com

Recibido:  08.12.2017.-
Aceptado para su Publicación:  21.03.2018.-

Los autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de interés.

Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

El término alergia alimentaria, involucra entidades tan diversas como la proteína de leche de vaca hasta alergias al maní y a las legumbres. La prevalencia mundial de esta entidad ha ido en aumento y en Chile, no existen casos reportados en la literatura que orienten el diagnóstico.
Por lo general el médico general es el primero en enfrentarse a estos casos, por lo tanto, deberá conocer muy bien su red de derivación, para dar una solución expedita a cada paciente que lo visita, por una alergia alimentaria.
Se presenta el caso de un infante de 3 años, que presentó una reacción urticarial posterior a la ingesta de lentejas cocidas, por tercera vez. Requirió manejo con corticoides y anti-histamínicos para disminuir las molestias.
Se concluye que el tratamiento indicado para la alergia alimentaria a lentejas, es la exclusión de la dieta, sin conocer la temporalidad de ésta ni su reinicio, aunque varias guías sugieren intentar realimentación a la edad de 4 a 5 años del infante.

PALABRAS CLAVE: alergia e inmunología, hipersensibilidad a los alimentos, hipersensibilidad a la leche, dermatitis atópica.

SUMMARY

The food allergy, involves entities as diverse as cow’s milk protein to peanut allergies as to legumes. The global prevalence of this entity has been increasing.
In general, the medical doctor is the first to face these cases, therefore, should know very well their referral network to give an expeditious approach to each patient who visits him for a food allergy.
We present the case of a 3-year-old infant who presented an urticarial reaction after the third ingestion of cooked lentils. He required corticosteroids and antihistamine management to reduce discomfort.
The treatment indicated for food allergy to lentils is the exclusion of the diet, without knowing the temporality of this or its re-initiation, although several guides suggest attempting feedback at the age of 4 to 5 years.

KEY WORDS:  legumin protein, allergy, immunology, peanut allergies, atopic dermatitis

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

El término “alergia alimentaria” (AA), que puede involucrar a entidades tan diversas como alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) o alergia a la proteína del huevo, es una condición clínica que cada día comienza a ser más frecuente en la práctica médica. Estas se entienden como reacciones clínicas reproducibles, mediadas inmunológicamente frente a la exposición a ciertos alimentos. Su prevalencia ha ido aumentando en los últimos decenios, aumentando hasta el 8% en preescolares y hasta un 2% en adultos 1,2.

No obstante, las prevalencias son disímiles en los distintos continentes, si bien se observa predominio por la leche de vaca, huevo y nuez. Un meta análisis de las alergias alimentarias europeas muestra prevalencias de APLV 0,6%, nuez 0,5%, huevo 0,2% 2, siendo APLV y huevo los más frecuentes en niños, mientras que maní, nuez, pescado y mariscos lo son en adolescentes y adultos. 1

En Sudamérica y Chile no existen datos de prevalencia de AA y hay reportes aislados. En Santiago de Chile, el maní es el alimento con más frecuencia de sensibilización en prick test practicados a población chilena. Un reporte de literatura sobre el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, muestra que el maní fue uno de los alimentos con mayor frecuencia de sensibilización, en prick test en chilenos. 2

La alergia alimentaria por sí sola es una entidad que cobra importancia en el siglo XXI, muchas veces se puede ver asociada a la dermatitis atópica (DA) y en conjunto se reconocen dentro de la “marcha atópica”, durante la vida de un individuo. 3

La asociación de ambas entidades, se estima entre un 10 y 35 % en la literatura hispanoamericana 3  y como posible factor desencadenante, se analiza la proteína estructural de la barrera cutánea filagrina, que al estar mutada permitiría la exposición a alergenos que traspasen la barrera cutánea y puedan desencadenar AA.

En Sudamérica, no existen reportes de casos sobre alergia a la proteína de las lentejas como causante de AA. Dado lo novedoso del caso, hemos querido exponer un cuadro de alergia alimentaria atípica en la región y comentar la literatura al respecto.

REPORTE DEL CASO

Paciente de sexo masculino 3 años, con antecedentes mórbidos de dermatitis atópica en tratamiento. Ingresa al servicio de Urgencia por cuadro de 30 minutos de evolución, posterior a la ingesta de crema de lenteja sin aderezos, sin preservantes (receta incluye lentejas, cebolla, zanahoria, arroz).

Ingresa en buenas condiciones generales, FC 120 lpm, FR 24%, afebril, saturando 96% ambiental, con prurito generalizado.

Al examen físico, se observan múltiples habones, con signos de grataje en brazos y abdomen.

Se decide manejar con prednisona a 1 mg/kg en vía oral asociado con clorfenamina oral, con lo que cede la sintomatología a la hora de administrar los medicamentos. Al paciente se le da de alta para control en domicilio y se cita a las 24 y 48 hs (Figs 1,2,3,4,5), mejorando significativamente la sintomatología. Abordando la historia clínica, el paciente ha presentado dos episodios de similares características al ingerir lentejas, aunque de menor intensidad y por las que no habría requerido consulta médica.


Fig 1: paciente fotografiado por la familia posterior a la ingesta de lentejas. Aproximadamente 20 minutos post exposición. Se observan habones sobre un rash corporal generalizado.


Fig 2: dorso del paciente posterior a exposición a la proteína de las lentejas.


Fig 3: abdomen y miembros inferiores del paciente, con rash generalizado, con habones iniciales, tomado 20 minutos post exposición a lentejas.


Fig 4: control a las 72 hs, con  habones en regresión.


Fig 5: estigmas de dermatitis atópica con xerosis en piel de cara y pabellón auricular.


Fig 6: disminuye habones y reacción eritematosa  corporal extensa, quedando solo estigma de dermatitis atópica en tratamiento.

 

El hemograma del paciente destaca eosinofilia de 9,5% con 830 eosinófilos por mililitro. Estudio de extensión: IgE específica negativa para lentejas Lenc 1 y 2, negativos al estudio. Debido a la alta sospecha diagnóstica sobre alergia alimentaria, se decide continuar un estudio en búsqueda del prick test, para los antígenos más comunes de las lentejas (Lenc 1, Lenc 2). Prick test positivo con reacción de 6 mm .

DISCUSIÓN

La AA es un factor desencadenante de exacerbaciones de DA, en un subgrupo de pacientes con DA especialmente aquellos con AA mediada por IgE, sin embargo, también existiría cierta correlación con las manifestaciones de AA de tipo retardadas. Comentamos el caso de un paciente que presenta alergia alimentaria a las lentejas, una entidad poco frecuente, en el contexto de una DA preexistente.3

En la lenteja se han descrito dos posibles alérgenos involucrados en la patología; una banda proteica entre 12 y 16 kDa, que sería una subunidad g -vicilina denominada Len c1, y otra de un peso aproximado a 66 kDa, Len c2, correspondiente a una proteína biotinilada de la semilla. Se ha identificado a Len c1 como un alergeno mayor y a Len c2 como un alergeno menor de la lenteja. 4

 

Len c1 muestra un 45 % de similitud con Ara h1, alergeno mayor del cacahuete. Len c2 tiene un 83 % de identidad con SBP65, proteína del guisante que se encuentra también en la soja. 4

 

Existe evidencia emergente sobre la existencia de una disfunción en la barrera epitelial principalmente dada por mutaciones en el gen de la filagrina, una proteína estructural epidérmica que forma parte del factor humectante natural, condición que determina una función anormal a nivel de la piel. Esta mutación se ha descrito como posible desencadenante de la sensibilización a alérgenos debida al aumento de la permeabilidad cutánea lo que explicaría la presencia simultánea de DA y AA. 5 El único tratamiento eficaz una vez hecho el diagnóstico, es eliminar de la dieta la legumbre detectada como sensibilizante. Esto incluye los contactos a vapores de cocción pues la proteína es termosensible.6

Está indicada la dieta de exclusión de las legumbres, cuando el paciente no esté tolerando habitualmente el alimento y en quienes se demuestre IgE específica y no se haya confirmado la tolerancia mediante pruebas de provocación controlada. Sin embargo, es importante reseñar que la exclusión de una legumbre de la dieta, se debe basar en una provocación positiva y que el resultado de las pruebas cutáneas, no puede condicionar una dieta de exclusión prolongada. 5,7

 

Las reacciones alérgicas agudas por legumbres se deben tratar como cualquier reacción alérgica tipo I, dependiendo del cuadro clínico y la edad del paciente. El medicamento de elección para los casos que presentan shock es la adrenalina. 5 En la mayoría de los casos descritos de muertes por reacciones alérgicas a legumbres, los pacientes no habían sido tratados precozmente con adrenalina. Si el paciente ha sufrido una reacción grave por legumbres o existe la posibilidad de ingestión accidental de la legumbre a la que el paciente es alérgico, se le debe recomendar que tenga disponible en cualquier momento adrenalina precargada para poder administrársela él mismo o sus cuidadores. 7

 

Hay pocos trabajos que valoren la evolución de la alergia a legumbres a largo plazo. García-Ara y col, en un estudio retrospectivo de 5 años, sobre la evolución de 105 niños alérgicos a diversos alimentos, encuentran que un 18 % de los niños alérgicos a legumbres y/o a frutos secos, se hacen tolerantes al cabo de 5 años. 8

Otro estudio reciente sobre la evolución de niños alérgicos a legumbres, concluye que los menores de 3 años desarrollan más fácilmente tolerancia a una o varias legumbres que los mayores de 3 años. 9 Según este trabajo, después de un período de tiempo con dieta de exclusión, que osciló entre 1 y 3,8 años, de la legumbre responsable, toleraron el 23 % de los niños alérgicos a lenteja, el 12,5 % de los alérgicos a garbanzo, el 11 % de los alérgicos a guisante y el 5,5 % de los alérgicos a cacahuete 10. Sin embargo, respecto de la lenteja, llegan a tolerarla el 40 % de los niños menores de 3 años alérgicos a la misma, pero sólo el 8,7 % de los que tenían más de 3 años. Un menor nivel de IgE específica al diagnóstico se asoció con una frecuencia mayor de desarrollo de tolerancia. 10,11

 

Para otros alergenos, es importante destacar que los pacientes alérgicos al maní y la soya deben tener especial cuidado con el etiquetado de los alimentos, ya que, estos se procesan en muchas líneas de alimentos que sin revisar el etiquetado, no sospecharan como probable fuente de reacción alérgica. 7

 

Dado que el manejo posterior escapa al del médico generalista, es conveniente tener una adecuada red de derivación con los hospitales de referencia o con equipo de inmunología, para no incrementar gastos innecesarios en el estudio. Dentro de las recomendaciones actuales están: realizar en el estudio inicial IgE global y específica para lentejas, LV, huevo, dado que estas dos últimas tienen alta prevalencia en nuestra población y podrían ser más costo-efectivas a la hora de buscar alergenos causantes de alergia alimentaria, esto siempre asociado a hemograma para evaluar eosinofilia. 3,9 Con el estudio básico inicial, se recomienda realizar la interconsulta al equipo de inmunología de su hospital de referencia y en áreas donde no existe inmunólogo; se sugiere continuar un estudio en policlínica de Dermatología o Pediatría, dado que muchos casos se dan en población infantil.

 

CONCLUSIONES

Producto del aumento de las consultas por alergia alimentaria, es necesario el conocimiento por todo médico general, sobre todo en áreas no urbanas, ya que, en estas el generalista puede cooperar en la oportunidad diagnóstica y en el manejo tanto primario como secundario del paciente. Se debe conocer el aumento de la prevalencia de estas alergias y manejar adecuadamente la sintomatología inicial, dado el riesgo de anafilaxia que estas pueden presentar. 

Aunque la alergia a la proteína de las lentejas es una rara alteración y no existe reporte en la literatura chilena, se decidió exponer el caso con el fin de mantener vigente una patología que está presente en nuestra sociedad y que podría incrementar con fenómenos migratorios.

Para finalizar, la sugerencia actual para el tratamiento de la alergia a las lentejas es la exclusión estricta del alimento, sin tener claro un período de reinicio de la ingesta que varía entre 1 a 4 años. Se sugiere la asesoría especializada de inmunología para continuar el estudio, en caso de dudas diagnósticas posterior al manejo inicial.

Agradecimiento

Al Doctor Arnolodo Quezada, quien orientó el diagnóstico y propuso alternativas al estudio inicial.

 

REFERENCIAS

1. Sicherer SH y Sampson HA. Foodallergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 291-307.

2. Peralta T, Aguilera R, Tordecilla R, Guzmán MA y Ferrer P. Alergia alimentaria a maní: conceptos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Rev Hosp Clín Univ Chile 2015; 26: 285-292.

3. Rojas R y Quezada A. Relación entre dermatitis atópica y alergia alimentaria. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4): 438-450.

4. Yavuz ST, Sahiner UM, Buyuktiryaki B, Tuncer A, Yilmaz EA, Cavkaytar O, Karabulut E y  Sackesen C. Role of specific IgE in predicting the clinical course of lentil allergy in children. Pediatr Allergy Immunol  2013; 24: 382-388.

5. Vitaliti G, Morselli I, Di Stefano V, Lanzafame A, De la Rosa M y Leonardi S. Urticaria and anaphilaxis in a child after inhalation of lentils vapours: a case report and literature review. Italian J Pediatrics 2012; 38: 7.

6. Ibañez MD, Sánchez J y Fernández-Caldas E. Legume cross-reactivity. Allergol  Immunopathol  2003; 31: 151-161.

7. Pereira M, Belver M y Pascual CY. La importancia alergénica de las legumbres. Allergol  Immunopathol  2002; 30 (6): 346-353.

8. Guerra Pérez MT. Diagnóstico de la alergia alimentaria en atención primaria,  ¿Para qué? Rev Pediatr Aten Prim (supl) 2015; 24: 65-75.

9. García BE, Gómez B, Arroabarren E, Garrido S, Lasa E y Anda  M. La alergia alimentaria en el siglo XXI. An Sis Sanit Navar 2003; 26 (2): 7-15

10. Doerthe A, Grishina G y Sackesen C. High similarity between lentil and other lentillike-proteins (dal) complicates recommendations on avoidance in lentil allergic patients. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3 (5): 808-810. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2015.05.010.

11. Inam M, Shafique R, Roohi N, Irfan M, Abbas S e Ismail M. Prevalence of sensitization to food allergens and challenge proven food allergy in patients visiting allergy centers in Rawalpindi and Islamabad, Pakistan. Inam y col. Springer Plus 2016; 5: 1330-1240.

Referencias

REFERENCIAS

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9. García BE, Gómez B, Arroabarren E, Garrido S, Lasa E y Anda  M. La alergia alimentaria en el siglo XXI. An Sis Sanit Navar 2003; 26 (2): 7-15

10. Doerthe A, Grishina G y Sackesen C. High similarity between lentil and other lentillike-proteins (dal) complicates recommendations on avoidance in lentil allergic patients. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3 (5): 808-810. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2015.05.010.

11. Inam M, Shafique R, Roohi N, Irfan M, Abbas S e Ismail M. Prevalence of sensitization to food allergens and challenge proven food allergy in patients visiting allergy centers in Rawalpindi and Islamabad, Pakistan. Inam y col. Springer Plus 2016; 5: 1330-1240.

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