Presentación inusual de infección por HTLV-1: una caja de pandora de infecciones oportunistas

An unusual presentation of HTLV-1 infection: a pandora box of opportunist infections

Autores | Contacto

R Montalvo 1,2,a, MC Ramírez 2,b, M Damián 2,b,  A Bruno 2,b,  S Vilchez 2,b y M Quisurco 2,b

1. Servicio de Infectología. Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel Alcides Carrión”. Huancayo – Perú.
2.   Universidad Continental. Huancayo. Junín. Perú.
a.   Médico Infectólogo.
b.   Estudiante de Medicina.

Autor Corresponsal:

Raúl Montalvo Otivo

Cel: 992406768

e-mail: otivo3@hotmail.com

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés.

Recibido: 03.02.2018.-
Aceptado para su Publicación:  20.04.2018.

Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

HTLV-1 es un retrovirus endémico en Perú, relacionado ocasionalmente con algunas infecciones oportunistas aisladas. Presentamos el caso de un varón de 41 años, avicultor, con antecedente de TBC pulmonar tratado hace 6 meses. Ingresó a emergencia por presentar alteración de conciencia, disartria y diarrea acuosa. Al examen físico se evidenciaron placas confluentes en cavidad oral, lesiones máculo-papulares violáceas y placas costrosas; por biopsia de piel se confirmó sarcoma de Kaposi y sarna costrosa, además adenopatías cervicales que al estudio microscópico con test de Auramina mostró BAAR (++) y en el examen de heces con tinción Zielh Nielsen modificado, se evidenció ooquiste de Cystoisospora belli. Recibió trimetropin / sulfametozaxol, tratamiento antituberculoso. Se confirmó HTLV-1 por inmunofluorescencia. En el fondo de ojo se observó retinitis por citomegalovirus, recibió ganciclovir. A las tres semanas del ingreso hospitalario, falleció por insuficiencia respiratoria severa. Se discute la presencia de múltiples co-infecciones oportunistas en un paciente con inmunosupresión por HTLV-1.

PALABRAS CLAVE: HTLV-1, sarna costrosa, tuberculosis, sarcoma de Kaposi, Cystoisospora belli, citomegalovirus, candidiasis oral.

SUMMARY

HTLV-1 is an endemic retrovirus in Peru , occasionally associated with some isolated opportunistic infections. We present the case of a 41-year-old male poultry farmer with a history of pulmonary tuberculosis treated 6 months ago. He was admitted to emergency due to alteration of conscience, dysarthria and watery diarrhea; the examination revealed confluent plaques in the oral cavity, violaceous maculopapular lesions and crusted plaques. Skin biopsy confirmed Kaposi’s sarcoma and crusted scabies; in addition, cervical lymphadenopathies showed evidence of BAAR (++) in the microscopic study with Auramine test, and in the examination of feces with modified Zielh Nielsen’s stain, Cystoisospora belli oocyst was observed, and trimetropin / sulfametozaxol received antituberculous treatment. HTLV-1 was confirmed by immunofluorescence. In the fundus of the eye cytomegalovirus retinitis was evidenced, he received ganciclovir. At three weeks of hospital admission he died due to severe respiratory failure. We discuss the presence of multiple opportunistic co-infections in a patient with immunosuppression by HTLV-1.

KEY WORDS: HTLV-1, scabby scabies, tuberculosis, Kaposi’s sarcoma, Cystoisospora belli, cytomegalovirus, oral candidiasis.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

HTLV-1 es un retrovirus intracelular cuyo blanco principal son los linfocitos T-CD4+, produciendo una depresión en la respuesta inmune celular mediado por estas células. Este virus se transmite a través de la lactancia materna, transfusiones sanguíneas y relaciones sexuales 1.

La infección por HTLV-1 se ha descrito en muchas regiones del mundo; entre ellas Japón, Oceanía y América del Sur, dentro de esta última los países considerados como endémicos son Brasil, Colombia y Perú 2.

En Perú, la prevalencia varía desde 1,3% a 3,8% en poblaciones de Ayacucho, Chincha, población Aymara y personas nativas de la Selva Central 2.

Esta infección viral está asociada con enfermedades, que corresponden a diferentes patrones clínicos: enfermedades linfoproliferativas (ATLL), enfermedades inflamatorias (síndrome de Sjögren), infecciones por estrongiloidiasis, sarna costrosa y tuberculosis. La paraparesia espástica tropical es la patológica que más se ha asociado a esta infección 3.

Por otro lado, la Cystoisospora belli causa diarrea no sanguinolenta en huéspedes inmunocompetentes, la enfermedad es leve y usualmente transitoria. La cystoisosporidiasis humana se ha identificado como una infección oportunista del tracto gastrointestinal, en aquellos con recuentos bajos de linfocitos CD4+ (usualmente <200 células/μl).

A continuación presentamos el caso de un paciente con infección por HTLV-1, presentando múltiples co-infecciones oportunistas: sarna costrosa, tuberculosis ganglionar, candidiasis oral, citomegalovirus, Cystoisospora belli y sarcoma de Kaposi.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Describimos el caso de un varón de 41 años, avicultor, con antecedente de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva, tratada hace 6 meses con buena respuesta al tratamiento. Ingresa por emergencia al presentar trastorno del sensorio, disartria, disminución de fuerzas en miembros inferiores, diarrea acuosa sin moco ni sangre y pérdida de peso. Al examen se evidencian placas blanquecinas confluentes en cavidad oral y esófago, que se desprendían fácilmente con el baja lengua dejando una base eritematosa, adenopatías cervicales, lesiones máculo-papulares violáceas elevadas en miembros inferiores (Fig 1), que a la biopsia de piel se confirmó sarcoma de Kaposi (Fig 2). Asimismo se evidenciaron lesiones costrosas algunas tipo placa en pies y tórax (Fig 3), que al frotis directo y estudio histopatológico resultó sarna costrosa (Fig 4); recibió permetrina 5% tópico por tres noches y se repitió la dosis en una semana, además ivermectina (200ug/gota) 45 gotas por vía oral una vez al día por tres días, con mejoría clínica.


Fig 1: se observan lesiones máculo-papulares violáceas elevadas en dorso de pie izquierdo y cara interna de tobillo derecho; además lesiones costrosas descamativas redondas difusas.


Fig 2: se observa proliferación tumoral de células fusiformes en epidermis y dermis, canales vasculares atípicos con extravasación de hematíes, depósitos de hemosiderina e infiltrados plasmocitarios. (Tinción hematoxilina/eosina, 4x).


Fig 3: múltiples lesiones serpiginosas en tórax con signos de rascado.

En la biopsia de los ganglios cervicales con tinción con Auramina mostró BAAR (++); en examen parasitológico mediante tinción Zielh Nielsen modificado se evidenció ooquistes de Cystoisospora belli.

 

El paciente recibió trimetropin / sulfametozaxol 160/800 mg 2 tabletas vía oral dos veces al día, cediendo las deposiciones líquidas y fluconazol 150 mg dos veces al día por 15 días, desapareciendo las lesiones blanquecinas en cavidad oral. Inició tratamiento antituberculoso con esquema empírico individualizado con levofloxacino, kanamicina, cicloserina, etionamida y pirazinamida por probable tuberculosis multidroga resistente. Durante el tratamiento se confirmó infección por HTLV-1 por inmunofluorescencia, no se realizó carga proviral por ausencia de ese examen en nuestro país. Los estudios mediante ELISA de cuarta generación, carga viral e inmunofluorescencia fueron negativos para VIH.

 

El conteo de linfocitos T-CD4 fue 275cel/mL. En el estudio de broncofibroscopía se evidenció lesiones violáceas en el árbol bronquial sugestivo de sarcoma de Kaposi, no fue biopsiado por el alto riesgo de neumotórax. En la evaluación del fondo de ojo realizado por Oftalmología, se describen múltiples lesiones necróticas y hemorrágicas en ambos ojos considerando retinitis por citomegalovirus, no se realizó carga viral. El paciente recibió ganciclovir 250 mg endovenoso cada 12 horas. A las tres semanas del ingreso hospitalario, el paciente falleció por insuficiencia respiratoria severa, no recibió quimioterapia.


Fig 4: hembra de Sarcoptes scabiei variedad hominis (observación en frotis directo de la lesión). (40x).


Fig 5: se observa el parásito Sarcoptes scabiei variedad hominis en diferentes estadios de maduración formando túneles en la capa córnea de la epidermis (tinción hematoxilina/eosina, 100x).

 

TABLA I:  Relación de las infecciones oportunistas y tratamiento recibido

DISCUSIÓN

La infección por HTLV-1 es una enfermedad que ocasiona inmunosupresión severa en algunos pacientes, ocasionando la reactivación de patógenos latentes o aumentar la susceptibilidad a infecciones exógenas. De los pacientes infectados con HTLV-1, la mayoría permanece asintomático, solo un pequeño porcentaje es susceptible a desarrollar enfermedades inflamatorias, neoplásicas e infecciosas. 1,2

Este caso presenta la coinfección de sarna costrosa, tuberculosis, sarcoma de Kaposi, Cystoisospora Belli, citomegalovirus y candidiasis oral en un paciente con HTLV-1.

La sarna costrosa es una forma severa de la acarosis, causada por el Sarcoptes scabiei var hominis. Esta enfermedad se caracteriza por hiperqueratosis en zonas de presión, cuero cabelludo y uñas 3,4. En un estudio peruano, se ha asociada a HTLV-1, llegando a encontrarla como comorbilidad en un 69.6% 4.

La asociación entre HTLV-1 y tuberculosis se basa en el tipo de respuesta inmune afectado, dado que el HTLV-1 infecta a los linfocitos CD4, que son cruciales en la respuesta inmune frente a tuberculosis; asimismo, las personas infectadas con HTLV-1 tienen una reducción de tipo retardado de la respuesta de hipersensibilidad al derivado proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis 5.

En un estudio cohorte con un período de seguimiento de 10 años, en un país con alta prevalencia de tuberculosis, se evidenció que el riesgo de desarrollar tuberculosis en individuos infectados con HTLV-1, es casi tres veces mayor que  en individuos no infectados 6. La asociación entre tuberculosis y este virus en Perú tiene una prevalencia de 5.8% 5.

El HTLV-1 produce la activación del factor NF-KB, este factor está implicado en la mutación del virus herpes 8 y de este modo incrementa el riesgo de desarrollar sarcoma de Kaposi 7.

La cistoosporiasis es una infección oportunista en pacientes con inmunodeficiencia como el HTLV-1 y VIH 8. En nuestro país no se han encontrado reportes de la prevalencia de cistoosporiasis asociada a infección por HTLV-1.

En un estudio de un país endémico de HTLV-1, se ha reportado el caso de una paciente con antecedentes de HTLV-1, que presentó diarrea acuosa verde voluminosa, fulminante y frecuentemente maloliente sin sangre. La diarrea se trató con éxito después de la administración de TMP-SMX en dos semanas. Nuestro paciente  tuvo una clínica de diarrea acuosa sin moco ni sangre  y pérdida de peso, que se resolvió con  trimetropin / sulfametozaxol 160/800 mg BID cediendo las deposiciones líquidas 9.

La asociación de candidiasis oral e infección por HTLV-1 es poco frecuente; sin embargo, se describe la co-infección de estas patologías en este paciente, atribuimos esta asociación al estado de inmunosupresión celular de linfocitos T CD4 de tipo TH2 específico debido a la infección por HTLV-110, lo que condiciona a la aparición de infecciones oportunistas.

La infección por HTLV-1 infecta principalmente a las células T CD4, células T CD8, monocitos y células dendríticas, aumentando la susceptibilidad a otras enfermedades infecciosas, a Mycobacterium tuberculosis y hongos 11,12.

CONCLUSIÓN

Es importante descartar la presencia de múltiples infecciones oportunistas, en un paciente con inmunosupresión debido a la infección por HTLV-1 y enfatizar en las medidas de prevención para evitar el contagio.

REFERENCIAS

1. Gotuzzo Herencia E, González Lagos E, Verdonck Bosteels K, Arispe EM, Nagy FI y Leza DC. Twenty years of research on HTLV-1 and its medical complications in Peru: general perspectives. Acta Med Per 2010; 27 (3). Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n3/a08v27n3.pdf.

2. Gotuzzo HE, Verdonck BK, González E y Cabada M. Virus Linfotrópico Humano de Células  T Tipo 1 (HTLV-1): Una Infección Endémica en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2004; 21 (4). Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v21n4/a08v21n4.pdf

3. Blas M, Bravo F, Castillo W, Cairampoma R, Cabrera J y Gotuzzo EE. Sarna noruega y paraparesia espástica tropical en pacientes infectados con HTLV-1. Reporte de 3 casos y discusión de la literatura. Rev Soc Per Med 2003; 16 (3). Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v16n3/a05v16n3.pdf.

4. Blas M, Bravo F, Castillo W, Castillo WJ, Ballona R, Navarro P y col. Norwegian Scabies in Peru: The Impact of Human T Cell Lymphotropic Virus Type I Infection. Am J Trop Med 2005; 72: 855-857. Available from:http://www.ajtmh.org/docserver/fulltext/14761645/72/6/0720855.pdf?expires=1495661916&id=id& accname=guest&checksum=56AB3E9762CD222113733334C5FB1BD6.

5.   Verdonck K, González E, Henostroza G, Nabeta P, Llanos F, Cornejo H y col. HTLV-1 infection is frequent among out-patients with pulmonary tuberculosis in northern Lima, Peru. Int J Tuberc Lung. Dis International Union Against Tuberculosis and Lung Disease 2007; 11: 1066-1072. Available from: http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ijtld/2007/00000011/00000010/art00005.

6. Rios F y Pedreira N. Tuberculosis incidence in a cohort of individuals infected with human T-lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) in Salvador, Brazil. BMC Infect Dis 2016; 16. Available from: file:///C:/Users/familia zaravia/Desktop/jose no tocar/Nueva carpeta/incidencia-de-la-tb-y-htvl1.pdf.

7. Hiscott J, Nguyen T-LA, Arguello M, Nakhaei P y Paz S. Manipulation of the nuclear factor-kB pathway and the innate immune response by viruses. Oncogene. Nature Publishing Group 2006; 30: 25 (51): 6844-6867. Available from: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/sj.onc.1209941.

8. Ud Din N, Torka P, Hutchison RE, Riddell SW, Wright J y Gajra A. Severe Isospora (Cystoisospora) belli Diarrhea Preceding the Diagnosis of Human T-Cell-Leukemia-Virus-1-Associated T-Cell Lymphoma. Case Rep Infect Dis 2012; 1-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22953083.

9. Shafiei R, Najjari M, Kheirabad AK y Hatam G. Severe Diarrhea Due To Cystoisospora belli Infection in an HTLV-1 Woman. Iran J Parasitol 2016;11 (1): 121-125. Available from: http://ijpa.tums.ac.ir.

10. Lavorgna A, Matsuoka M y Harhaj EW. A Critical Role for IL-17RB Signaling in HTLV-1 Tax-Induced NF-kB Activation and T-Cell Transformation. Ross SR, ed. PLoS Pathogens 2014; 10 (10).

11. Porto AF, Neva FA y Bittencourt H. HTLV-1 decreases Th2 type of immune response in patients with strongyloidiasis. Parasite Immunol 2001; 23: 503-507.

12. Dantas L, Netto E, Glesby MJ, Carvalho EM y Machado P. Dermatological manifestations of individuals infected with human T cell lymphotropic virus type I HTLV-I). Int J Dermatol 2003. doi: 10.1111/ijd.12170.

Referencias

REFERENCIAS

1. Gotuzzo Herencia E, González Lagos E, Verdonck Bosteels K, Arispe EM, Nagy FI y Leza DC. Twenty years of research on HTLV-1 and its medical complications in Peru: general perspectives. Acta Med Per 2010; 27 (3). Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n3/a08v27n3.pdf.

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9. Shafiei R, Najjari M, Kheirabad AK y Hatam G. Severe Diarrhea Due To Cystoisospora belli Infection in an HTLV-1 Woman. Iran J Parasitol 2016;11 (1): 121-125. Available from: http://ijpa.tums.ac.ir.

10. Lavorgna A, Matsuoka M y Harhaj EW. A Critical Role for IL-17RB Signaling in HTLV-1 Tax-Induced NF-kB Activation and T-Cell Transformation. Ross SR, ed. PLoS Pathogens 2014; 10 (10).

11. Porto AF, Neva FA y Bittencourt H. HTLV-1 decreases Th2 type of immune response in patients with strongyloidiasis. Parasite Immunol 2001; 23: 503-507.

12. Dantas L, Netto E, Glesby MJ, Carvalho EM y Machado P. Dermatological manifestations of individuals infected with human T cell lymphotropic virus type I HTLV-I). Int J Dermatol 2003. doi: 10.1111/ijd.12170.

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