Adolescente con Síndrome de Down y Psoriasis Severa. Veintidos meses de tratamiento con Etanercept

SEVERE PSORIASIS IN A DOWN’S SYNDROME ADOLESCENT PATIENT. TWENTY TWO MONTHS OF TREATMENT WITH ETANERCEPT

Autores | Contacto

Cumplir 110 años de ininterrumpida comunicación con la comunidad científica, a través de nuestro órgano de difusión: la Revista Argentina de Dermatología, es una circunstancia al tiempo que muy especial, lo es también como un motivo de satisfacción por la labor cumplida.

Cumplir 110 años de ininterrumpida comunicación con la comunidad científica, a través de nuestro órgano de difusión: la Revista Argentina de Dermatología, es una circunstancia al tiempo que muy especial, lo es también como un motivo de satisfacción por la labor cumplida.
JL Iribas *, I Peralta **, L Ferraro *** y J Ubogui ****

Hospital “Dr. José María Cullen. Av. Gdor. Freyre 2150. Santa Fe.
PSORIAHUE: Bv. Galvez 2063. Santa Fe.
e-mail: iribas-ferraro@hotmail.com

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés.
Recibido: 20.03.2018
Aceptado para su Publicación: 06.08.2018

Resumen | Palabras Claves


RESUMEN
Reportamos el caso de un paciente de 15 años de edad, con síndrome de Down y psoriasis desde los 2 años. La prevalencia de esta enfermedad en los pacientes con síndrome de Down, varía de 2 al 8% según la literatura
consultada. Su cuadro comenzó a muy temprana edad, padeciendo cinco severos cuadros de eritrodermia, que requirieron internación. Durante los últimos 22 meses ha sido tratado con etanercept, reduciendo su PASI de 27 a
2,8 con significativa mejora en su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE: síndrome de Down, psoriasis infantil, enfermedad inflamatoria crónica, enfermedad autoinmune.

SUMMARY
We present a 15 years old patient with Down´s syndrome and psoriasis since age 2. Prevalence of psoriasis in patients with Down´s syndrome varies between 2 and 8%. In the case that concerns us, psoriasis started at an early
age and suffered five severe erythrodermal events, which required impatient treatment. During the past 22 months the patient has been treated with etanercept, reducing his PASI from 27 to 2.8, hence improving his life quality.

KEY WORDS: Down´s syndrome, infantile psoriasis, chronic inflammatory disease, autoimmune disease.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Down (SD) es el trastorno del neurodesarrollo, de causa genética  más frecuente, con una incidencia entre 1:750 y 1:1000 nacimientos vivos. Se origina en una copia extra del cromosoma 21, derivada de la vía materna en el 88% de los casos, por un error en la división celular, “no disyunción”, durante meiosis I (materno 65%, paterno 3%), meiosis II (materno 23%, paterno 5%) o por un error de la mitosis (3%), además, puede generarse cuando sólo un segmento del cromosoma 21 tiene 3 copias (trisomía parcial) o cuando el cromosoma es triplicado en su totalidad, pero solo una proporción de las células son trisómicas (mosaicismo), siendo las demás normales. El mosaicismo se halla en el 1,3 – 5% de los casos, aunque podría ser más frecuente, éste se relacionó con un fenotipo cognitivo de menor grado que no fue confirmado.

Las características principales del SD son: dismorfología facial, lengua proporcionalmente grande, tono muscular disminuido, talla baja, manos  cortas y anchas con distribución transversa de las líneas palmares en el 40-50% de los casos y discapacidad intelectual; otros trastornos asociados incluyen: apnea obstructiva del sueño, visuales, de audición, del lenguaje y memoria especial. Los adultos padecen envejecimiento acelerado respecto de la edad cronológica y ligado a la mayor expectativa de vida, se observa una tendencia a desarrollar enfermedad de Alzheimer.1,2 Reportamos el caso clínico de un adolescente con SD de 15 años de edad, con diagnóstico de psoriasis (Ps) severa desde la infancia.

CASO CLÍNICO

MV, sexo masculino, FN 11/07/2000. Datos antropométricos: 45 kg, 1,50 m, IMC 20. Antecedentes personales: 2001: diagnóstico genético: cariotipo 47, XY, +21. Diagnóstico: síndrome de Down (SD), por trisomía del cromosoma 21 libre. (Dra. G. Mercado). Hipotiroidismo.  Antecedentes familiares: Padre: HTA, dislipemia. Hermanos: atopia. Abuela paterna: DBT 2.

Motivo de consulta: (27/11/2015) psoriasis severa, derivado con indicación de fototerapia.

Antecedentes de la enfermedad actual: su enfermedad se inició a los 2 años de edad con lesiones pequeñas, rojas, pruriginosas en MMSS y MMII, simulaban “picaduras de insectos”, luego se extendieron al resto del tegumento; recibió tratamiento con “vacunas semanales”, de composición desconocida, hasta los 4 años de edad con remisión parcial, su suspensión derivó en eritrodermia; en el transcurso de su niñez y adolescencia debió ser internado en 5 oportunidades por eritrodermia e infecciones agregadas, requirió corticoesteroides vía oral y acitretin 10-25 mg/día.

En 2012 inició tratamiento con metotrexato 5mg/sem y ácido fólico que no toleró. Un mes antes de la consulta en nuestro centro debió ser internado, le dieron el alta con indicación de clindamicina 300 mg/8hs./VO, meprednisona 4mg/8hs, acitretin 0,67 mg/kg/d (25 mg/d), antihistamínicos, emolientes e indicación de fototerapia.

Examen físico: erupción eritemato-escamosa con escasa infiltración, a predominio de cuero cabelludo, cara, cuello, tronco, MMSS, cara interna de muslos, respetaba pliegues axilares y área genital. PASI: 10,4. (Figs 1, 2 y 3)

Exámenes complementarios: 11/2015: GB 10440 /72/18/9m/1eo, TGO 53, TGP 99, FAL 697, GGT 802, Col 252, LDL 181, HDL 26, TG 265, ACTH 6,3 (7,2-63). Vit D3 27,8 ng/ml, Parathormona 41,5 pg/ml, PCR 8 mg/ml (<6 mg/l), FR 20 UI/ml (<35). VDRL, HIV, HVC, HVB negativas. ANA, anti Ro/SAA: no reactivos. PPD: 0. Rx tórax: s/p. Ecografía hepatobiliar: s/p.  PPD (-)

Histopatología. Biopsia Protocolo N° 07-1720: piel con hiper y paraqueratosis, agranulosis, acantosis con elongación regular de las redes de crestas, exocitosis de leucocitos, PMN neutrófilos, papilomatosis, vasos papilares dilatados, rodeados de infiltrado inflamatorio mononuclear. Diagnóstico: psoriasis (Dr. V. Molina).

Diagnóstico clínico: psoriasis severa.

Tratamiento: acitretin 25 mg/día, fototerapia UVBba (311nn).

  1. con Psicodermatología.

Evolución: agravamiento progresivo que nosotros creemos vinculado a la suspensión de la corticoides sistémicos e intolerancia a la fototerapia. PASI 27 (05/2016): inició etanercept 50 mg/semana (Figs 4, 5 y 6). A las 12 semanas de tratamiento alcanzó un PASI 6,8; persistían lesiones pruriginosas en MMSS y MMII y lesiones por rascado (Figs 7, 8 y 9), a los 22 meses PASI 2,8.

A los 13 meses de monoterapia decidimos agregar metrotrexato 5 mg/semana, para mejorar la efectividad. A los 5 meses desarrolló neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con buena respuesta a la amoxicilina 100 mg/kg/día. Se discontinúo etanercept por el término de 2 semanas y no reinició tratamiento con metotrexato.

COMENTARIOS

Las manifestaciones dermatológicas comunes asociadas al SD son: la dermatitis atópica, xerosis, carotinodermia, onicomicosis, tinea pedis, queilitis y lengua fisurada, presentes en el  50% o más de los casos; son menos frecuentes: alopecia areata, cutis marmorata, elastosis serpiginosa perforante, ictiosis, escabiosis noruega, psoriasis, dermatosis seborreica, siringomas y vitíligo. La piel en la niñez temprana de los niños con SD tiene aspecto aterciopelado y es elástica, entre los 5 y 10 años se torna xerodérmica.1,3 En estudios de población de SD no se hallaron casos de Ps. 4,5,6,7,8

En 71 pacientes evaluados en forma prospectiva por un período de 16 meses, en edades comprendidas entre 2 meses y 25 años, edad media de 2 años y 10 meses, la manifestación dermatológica más frecuente fue la hiperqueratosis palmar y/o plantar (40%); su incidencia se incrementó en un  75% a partir de los 5 años, siendo la ocurrencia más temprana a los 5 meses de vida; la incidencia de dermatitis seborreica fue del 31%, más frecuente durante el primer año de vida especialmente cuando se comparó con la población general que fue del 2 al 5%. Entre otros hallazgos los autores mencionan la lengua geográfica en un 11%, más frecuente que en la población sin SD, 1-2%.4 Las publicaciones sobre Ps y SD están basadas en reportes de casos, su frecuencia no sería mayor que la de la población sin SD 3, aunque se ha mencionado que alcanza el 8% 8. Ps con placas anulares, serpiginosas, de bordes hiperqueratósicas, de carácter severo con respeto sólo de palmas en una niña de 13 años. 9 Ps rupioide de cuero cabelludo y piernas asociada a alopecia areata y signo de Renbök, en un hombre de 28 años.10 3 casos de Ps en placas, 2 de comienzo infantil y otro en la adolescencia, en dos de ellos fue necesario introducir anti TNF y metotrexato.11 Un niño con Ps en placas desde los 2 años de edad que desarrolló artritis psoriásica (APs) 8 años después, recibió infliximab 3mg/kg cada 8 semanas por 4 años y metotrexato, los autores confirmaron en este caso una mutación CARD14, que se relaciona con la herencia para Ps y el comienzo temprano de la enfermedad, los análisis demostraron que el paciente y padres son homocigotas para CARD14 rs 11652075. CARD 14 codifica el reclutamiento del dominio de capsasa 14, la que activa el factor nuclear kappa en queratinocitos estimulando células B activadas. Los autores concluyeron: que los defectos inmunológicos debido a trisomia 21 y el carácter homocigota CARD14 rs 11652075, contribuyen a la patogénesis del comienzo temprano de APs en el paciente porque los padres sin anormalidades cromosómicas no desarrollaron Ps o APs, a pesar de ser homocigotas para CARD14 rs 11652075.12

Alcaide y col, trataron con etanercept, 50 mg/semana, a un paciente de 30 años con SD y Ps en placas con afectación mayor al 30% e infección por VHC, sin efectos adversos.13 En un paciente de 31 años ante la falta de respuesta a anti TNF, con PASI 12, rotaron a ustekinumab, 45 mg y a las 4 semanas, con mejoría del PASI, 45 mg cada 12 semanas, con buena tolerancia a largo plazo y sin efectos indeseables.14

Respecto de la etiopatogenia se postuló la teoría, que en el SD existe una mayor sensibilidad asociada a un aumento del nivel de IFN- en suero. El aumento del interferon (INF- ) en el suero es significativo cuando se comparó con controles sanos, la regulación aberrante de INF- en SD deriva del genotipo de la enfermedad; el señalamiento en respuesta a INF- requiere de la unión a su receptor INFR-1, cuyo gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 6 (C6) y un factor accesorio, IFNR-2 codificado en el C21. La ploidia del C21  resultó en aumento de la respuesta a INF, copias adicionales del C21 confieren aumento de la sensibilidad a INF. 12,15,16  El SD cursa con alta incidencia de enfermedades autoinmunes (EAI), lo que puede estar relacionado al menos en forma parcial, a la alteración de la función de la Cel-Treg; diferentes tipos de células Treg regulan distintos tipos de inmunidad mediada por CT helper (TH1)-, Th2- y Th17; la alteración funcional de estas células se asocia con autoinmunidad órgano específica y estos desórdenes, pueden ser bloqueados por infusión de nuevas Cel-Treg. En pacientes con SD la autoinmunidad específica (DBT1, tiroiditis de Hashimoto y enfermedad celíaca) está incrementada; en cambio,  la autoinmunidad generalizada, tal como lupus eritematoso sistémico, está presente con frecuencia similar a la de individuos con cariotipo normal.17

CONCLUSIÓN

Los pacientes con síndrome de Down padecen Ps con una prevalencia estimada entre 2 y 8%. Los casos reportados en la bibliografía, de comienzo temprano, fueron severos en forma similar a lo ocurrido con nuestro paciente.

La indicación inicial de acitretin y fototerapia con luz ultravioleta de banda angosta, fue sostenida como primera línea de tratamiento para este tipo de cuadros.

La respuesta al tratamiento con etanercept fue muy satisfactoria, con buena tolerancia aunque desarrolló un cuadro de NAC del que se recuperó en forma ambulatoria, el mismo obligó a suspender el tratamiento por 2 semanas; en forma preventiva no reiniciamos tratamiento con metotrexate el que había sido agregado, en dosis bajas, para mejorar la respuesta.

La decisión de indicar tratamiento odontológico, bajo anestesia general, fue tomada para eliminar dientes retenidos y controlar posibles focos sépticos.   El SD es muy complejo tanto en sus manifestaciones fenotípicas como en el perfil inmunológico, el hipotiroidismo es frecuente, como ocurre en nuestro paciente y podría tener influencia en la xerodermia, común en el SD, asociada o no a dermatitis atópica, que acrecienta el prurito y agrava la Ps.

Es importante conocer el SD, por su frecuencia y su variada expresión clínica, el dermatólogo puede contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y orientar un trabajo interdisciplinario, a través de establecer un relación médico-paciente estrecha.

Fig 1: eritema, áreas respetadas.

Fig 2: MMII eritema y escamas.

Fig 3: MMII eritema, leve  infiltración.

Fig 4:  eritema difuso, escamas, mayor compromiso cutáneo.

Fig 5:  MMII, mayor infiltración.

Fig 6:  MMII posterior, placas infiltradas y escamas.

Fig 7: pápulas aisladas en tronco y  antebrazos.

Fig 8: MMII pápulas eritematosas  con  escamas, aisladas.

Fig.9: MMII posterior.

REFERENCIAS

  1. Scherbenske JM, Benson PM, Rotchford JP y James WD. Cutaneous and Ocular Manifestations of Down Syndrome. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 933-938.
  2. Annette Karmiloff-Smith A, Esha Massand Dean Nizetic, Tamara Al-Janabi, Kin Mok, Tybulewicz V, D’Souza H, Strydom A y Groet J. The importance of understanding individual differences in Down syndrome. F1000 Research 2016; 5 (F1000 Faculty Rev): 389.
  3. Thomas L, Augey F, Chamchikh N, Barrut D y Moulin G. Signes Cutanés De La Trisomie 21. Ann Dermatol Ven 1994; 121: 346-350.
  4. Ercis M, Balci S y Atakan N. Dermatological manifestations of 71 Down’s syndrome and the Down syndrome children admitted to a clinical genetics unit. Clin Genet 1996; 50: 317-320.
  5. Sureshbabu R, Kumari R, Ranugha S, Sathyamoorthy R, Udayashankar C y Oudeacoumar P. Phenotypic and dermatological manifestations in Down Syndrome. Dermatol Online J 2011; 17 (2): 3.
  6. Araníbar L, Villagrán B, Merino D, Hernández E y Espinoza M. Dermatologic disorders in patients with Down syndrome in Santiago de Chile. J Am Acad Dermatol 2009; AB145.
  7. Henderson A, Lynch SA, Wilkinson S y Hunter M. Adults with Down’s syndrome: the prevalence of complications and health care in the community Br J Gen Pract 2007; 57: 50-55.
  8. Barankin B y Guenther L. Dermatological Manifestations of Down’s Syndrome Incorporating Medical and Surgical Dermatology. J Cutan Med Surg 2001; 289-293.
  9. Rotchford JP, Wash S y Hyman AB. Extreme Hyperkeratotic Psoriasis in a Mongoloid. Arch Dermatol 1961; 83: 127-130.
  10. Schepis C, Siragusa M y Happlee R. Psoriasis and Alopecia Areata in a Down Syndrome Patient: a Renbök phenomenon. Eur J Derm 2017; 27: 300301.
  11. Marmon S, De Souza A y Strober BE. Psoriasis and Down syndrome: A report of three cases and a potential pathophysiologic link. Dermatol Online J 2012; 18 (6): 13.
  12. Sugiura K, Kitoh T, Watanabe D, Muto M y Akiyama M. Childhood-onset Ps A in Down syndrome with psoriasis susceptibility variant CARD14 rs 11652075. Rheumatology 2015; 54: 197-199.
  13. Alcaide AJ, Barrera MV, Habicheyn S, López N, Mendiola MV y Herrera E. Safety of etanercept therapy in a patient with psoriasis, Down’s syndrome and concomitant hepatitis C virus infection. J Eur Acad Derm Ven 2008; 22 (12): 1514-1516.
  14. Talamonti M, Galluzzo M, Chiricozzi A, Teoli M, Bavetta M, Costanzo A y Chimenti S. Ustekinumab for treatment of plaque psoriasis in a patient with Down syndrome. J Drugs Dermatol 2012; 11(8): 1000-1002.
  15. Maroun LE. Interferon effect on ribosomal ribonucleic acid related to chromosome 21 ploidy. Biochem J 1979; 179: 221-225.
  16. Torre D. Serum levels of Gamma Interferon in Patients with Down´s Syndrome. Infection 2005; 23.
  17. Pellegrini FP, Marinoni M, Frangione V, Tedeschi A, Gandini V, Ciglia F, Mortara L, Accolla RS y Nespoli L. Down syndrome, autoimmunity and T regulatory cells. Clin Exper Immunol 2012; 169: 238-243.

Referencias

REFERENCIAS

  1. Scherbenske JM, Benson PM, Rotchford JP y James WD. Cutaneous and Ocular Manifestations of Down Syndrome. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 933-938.
  2. Annette Karmiloff-Smith A, Esha Massand Dean Nizetic, Tamara Al-Janabi, Kin Mok, Tybulewicz V, D’Souza H, Strydom A y Groet J. The importance of understanding individual differences in Down syndrome. F1000 Research 2016; 5 (F1000 Faculty Rev): 389.
  3. Thomas L, Augey F, Chamchikh N, Barrut D y Moulin G. Signes Cutanés De La Trisomie 21. Ann Dermatol Ven 1994; 121: 346-350.
  4. Ercis M, Balci S y Atakan N. Dermatological manifestations of 71 Down’s syndrome and the Down syndrome children admitted to a clinical genetics unit. Clin Genet 1996; 50: 317-320.
  5. Sureshbabu R, Kumari R, Ranugha S, Sathyamoorthy R, Udayashankar C y Oudeacoumar P. Phenotypic and dermatological manifestations in Down Syndrome. Dermatol Online J 2011; 17 (2): 3.
  6. Araníbar L, Villagrán B, Merino D, Hernández E y Espinoza M. Dermatologic disorders in patients with Down syndrome in Santiago de Chile. J Am Acad Dermatol 2009; AB145.
  7. Henderson A, Lynch SA, Wilkinson S y Hunter M. Adults with Down’s syndrome: the prevalence of complications and health care in the community Br J Gen Pract 2007; 57: 50-55.
  8. Barankin B y Guenther L. Dermatological Manifestations of Down’s Syndrome Incorporating Medical and Surgical Dermatology. J Cutan Med Surg 2001; 289-293.
  9. Rotchford JP, Wash S y Hyman AB. Extreme Hyperkeratotic Psoriasis in a Mongoloid. Arch Dermatol 1961; 83: 127-130.
  10. Schepis C, Siragusa M y Happlee R. Psoriasis and Alopecia Areata in a Down Syndrome Patient: a Renbök phenomenon. Eur J Derm 2017; 27: 300301.
  11. Marmon S, De Souza A y Strober BE. Psoriasis and Down syndrome: A report of three cases and a potential pathophysiologic link. Dermatol Online J 2012; 18 (6): 13.
  12. Sugiura K, Kitoh T, Watanabe D, Muto M y Akiyama M. Childhood-onset Ps A in Down syndrome with psoriasis susceptibility variant CARD14 rs 11652075. Rheumatology 2015; 54: 197-199.
  13. Alcaide AJ, Barrera MV, Habicheyn S, López N, Mendiola MV y Herrera E. Safety of etanercept therapy in a patient with psoriasis, Down’s syndrome and concomitant hepatitis C virus infection. J Eur Acad Derm Ven 2008; 22 (12): 1514-1516.
  14. Talamonti M, Galluzzo M, Chiricozzi A, Teoli M, Bavetta M, Costanzo A y Chimenti S. Ustekinumab for treatment of plaque psoriasis in a patient with Down syndrome. J Drugs Dermatol 2012; 11(8): 1000-1002.
  15. Maroun LE. Interferon effect on ribosomal ribonucleic acid related to chromosome 21 ploidy. Biochem J 1979; 179: 221-225.
  16. Torre D. Serum levels of Gamma Interferon in Patients with Down´s Syndrome. Infection 2005; 23.
  17. Pellegrini FP, Marinoni M, Frangione V, Tedeschi A, Gandini V, Ciglia F, Mortara L, Accolla RS y Nespoli L. Down syndrome, autoimmunity and T regulatory cells. Clin Exper Immunol 2012; 169: 238-243.

Sea el primero en comentar este artículo

Deje su comentario

Su casilla de mail no será publicada.


*