Herpes Zoster en escolar inmunocompetente: El diagnóstico controvertido de la pediatría.

HERPES ZOSTER IN AN IMMUNOCOMPETENT SCHOOL AGE PATIENT: THE CONTROVERTED DIAGNOSIS IN PEDIATRICS

Autores | Contacto


AO Liborio Neto *

*Académico de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro Campus Macaé (UFRJ) Macaé. Rio de Janeiro.  Brasil.

Hospital Público de Macaé (HPM). Rodovia RJ 168 – Km 4, S/N – Virgem Santa, Macaé – RJ, 27930-480 e-mail: adail_orrith@hotmail.com

Recibido:  18.01.2018.
Aceptado para su Publicación:  05.08.2018.

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves


RESUMEN

Varicela y herpes zoster son enfermedades causadas por el virus varicela-zoster (VZV). La primoinfección se  observa en niños menores de 10 años y se manifiesta como  varicela.  Sin embargo, la reactivación del VZV en los nervios craneales y/o en los ganglios de las raíces espinales dorsales, causa el herpes zoster (HZ), pero esa reactivación del VZV es generalmente desencadenada décadas después de la infección primaria, principalmente en adultos mayores de 60 años  e inmunocomprometidos. El HZ es raro en la infancia, con una incidencia que varía de 0,2 a 0,74 casos por 1.000 personas/año en niños menores de diez años.  Se describe un caso de herpes zoster en un niño de 7 años inmunocompetente, con presentación exuberante de las lesiones.

PALABRAS CLAVE
: herpes zoster, niño, virus varicela-zoster, infancia.

SUMMARY

Varicela (chickenpox) and herpes zoster are diseases caused by the varicella-zoster virus (VZV). The primary infection is usually observed in children under 10 years old and results in chickenpox. However, the reactivation of VZV in the cranial nerves and / or in the dorsal spinal root ganglia causes herpes zoster (HZ), but this reactivation of VZV is usually triggered after primary varicella infection, mainly in older adults (> 60 years old) and immunocompromised. HZ is rare in childhood with an incidence that varies from 0.2 to 0.74 cases per 1,000 persons / year in children under the age of ten. Thus, a case of herpes zoster is described in a 7 year old  immunocompetent boy with lush presentation of  skin lesions.

KEY WORDS: herpes zoster, child, varicella-zoster virus, childhood.

Artículo | Referencias


INTRODUCCIÓN

Varicela y herpes zoster (HZ) son entidades clínicas distintas, causadas por el virus varicela-zoster (VVZ).1 El HZ es causado por la reactivación del VVZ en los nervios craneales y en los ganglios de las raíces espinales dorsales, generalmente desencadenadas décadas después de la infección primaria de varicela (VVZ).2 Tras la resolución de la infección primaria, el virus permanece latente en la raíz ganglionar dorsal hasta sufrir reactivación en el dermátoma  en forma de herpes zoster.3

El HZ es raro en la infancia. Varios estudios apuntan a una incidencia que varía de 0,2 a

0,74 casos por 1.000 personas/año en niños menores de diez años, en comparación con 4,5 casos por 1.000 personas/año en adultos mayores de 75 años.4 Normalmente se manifiesta por erupción cutánea, caracterizada por vesículas sobre base eritematosa, siguiendo el trayecto de una raíz nerviosa, no presentando dificultad diagnóstica.5 Uno de los principales factores de riesgo para HZ es la edad, con su incidencia aumentando en las personas de más de 60 años y/o en las personas con disfunción celular inmune. Los demás factores relacionados, pero sin confirmación, son: sexo femenino, trauma físico en la  dermátoma afectado y raza negra.1 Debido a la baja incidencia de esta patología en edad pediátrica, se presenta un caso de herpes zoster en individuo inmunocompetente,  inusual por la presentación exuberante de las lesiones.

OBJETIVO

Informar el caso de un paciente masculino de siete años, previamente sano, que desarrolló herpes zoster.

MÉTODOS

La información fue obtenida por medio de revisión de la historia clínica, registro fotográfico de los métodos diagnósticos a los que el paciente fue sometido y de sus lesiones, además de revisión bibliográfica en fuentes especializadas: libros y artículos disponibles en sitios de internet (Scielo y Pub Med) utilizando como palabras clave: herpes zoster, relato de caso y niño.

CASO CLÍNICO 

Paciente masculino, de siete años, raza negra, escolar, residente en Macaé-RJ, fue admitido en el sector pediátrico del Hospital Público de Macaé (HPM), quien  refería dolor intenso en el abdomen. Previamente sano, tres días antes de la admisión, comenzó un cuadro de lesiones vesiculares de base eritematosa dolorosa a la palpación, en la región toraco-abdominal desde la línea medio esternal hacia la izquierda, evolucionando después de dos días con  vesículas siguiendo trayectoria nerviosa hasta el dorso, asociada a  alodinia. El paciente fue inmunizado con la vacuna contra varicela a los 3 años de edad.

Sin antecedentes patológicos de importancia

Examen físico: se encontraba en buen estado general y se observó presencia de lesiones vesiculo bullosas, en región del trayecto nervioso de los nervios T7-T8 con hiperemia permeando las márgenes de las lesiones, presentando lesiones costrosas difusas entre las vesículas (Fig 1) y en la región del dorso había una lesión redondeada exulcerada, con tejido de granulación en su interior de sintomatología dolorosa intensa (Fig 2). No había signos de infección secundaria.

Durante la internación, ante la hipótesis diagnóstica de herpes zoster la terapéutica instituida fue con aciclovir y analgesia. El paciente recibió alta hospitalaria 4 días después de la admisión, con mejora del cuadro de lesiones vesiculares y fue  citado para seguimiento en Dermatología y Pediatría.

DISCUSIÓN

El virus varicela-zoster pertenece a la familia Herpesviridae, presenta transmisión por vía respiratoria y  produce después de un período de incubación de 14 a 21 días, la varicela, caracterizada por exantema pruriginoso máculo-pápulo-vesicular de distribución centrífuga y queda en período de  latencia.5 El herpes zoster se encuentra en todos los grupos etarios, pero su incidencia aumenta con la edad. Esta patología, es rara en el niño con edad inferior a 10 años, se encuentra descrita después de la infección por el VZV durante la gestación o en el primer año de vida.3 Sin embargo, la madre del paciente negó la infección por el VZV en el embarazo.

El herpes zoster está generalmente asociado a una viremia transitoria, provocada por la diseminación hematógena del virus a partir del ganglio nervioso infectado. A pesar que  la viremia desaparece rápidamente en los niños inmunocompetentes, algunos virus pueden alcanzar la piel a través de esta vía, en lugares distantes del dermátoma primario.3 El cuadro clínico se inicia con quemazón leve a moderado en la piel de un determinado dermátoma, frecuentemente acompañado de fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y malestar general; posteriormente, evoluciona hacia un cuadro cutáneo eritematoso máculo-papular que produce enturbiamiento del contenido vesicular, convirtiéndose en pústulas que se disecan hasta una etapa final de costras.2 En el caso relatado, se presentaba previamente  sano y sin síntomas prodrómicos del HZ, pues el cuadro se inició con vesículas en los dermátomas. La complicación más frecuente es la sobreinfección de la piel por Staphylococcus aureus o Streptococcus beta-hemolítico del grupo A.6

Se descartó presencia de infección secundaria.

Generalmente el diagnóstico es clínico, como ocurrió en el presente caso. En los casos dudosos, el diagnóstico de laboratorio, facilitado por la accesibilidad del virus en las lesiones cutáneas, se realiza por cultivo viral, detección de antígenos virales por inmunofluorescencia o por amplificación de ácidos nucleicos de VVZ por la técnica de PCR.6 Además en casos dudosos, con presentación atípica (por ejemplo, mielitis), como enfermedad diseminada, implicación de más de dos dermátomas, sobreinfección bacteriana significativa de la cara y con exantema moderado a severo, requieren cuidados hospitalarios para diagnóstico diferencial (impétigo bulloso o infección por herpes simplex) y  terapia antiviral endovenosa.4

El herpes zoster es en el niño una patología benigna, bien tolerada y autolimitada, con cerca de una a tres semanas de duración.3 Debido al recorrido benigno de la enfermedad, algunos autores sostienen que la terapia antiviral en niños sanos debe limitarse en particular, a los casos que cursan con exantema moderado a grave, dolor intenso o implicación de los pares cráneos.4 El uso de medicamentos antivirales es controvertido, pero según algunos autores, su administración permite reducir la gravedad y duración de la enfermedad y evitar la aparición de neuralgia post-herpética.3 Como resultado de la extensión de las lesiones del HZ y dolor severo reportado por el paciente, se fue estableciendo la terapia antiviral precisamente para evitar el empeoramiento de la condición.

CONCLUSIONES

La relevancia del presente caso de herpes zoster en paciente pediátrico en edad escolar, radica en lo exuberante de las lesiones dermatológicas en huésped inmunocompetente y previamente sano, a quien se le hizo el diagnóstico por la clínica con buena respuesta al tratamiento.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco al médico Rodrigo Pereira del servicio de Pediatría del Hospital Público de Macaé.


Fig 1: presencia de lesiones costrosas difusas entre las vesículas.


Fig 2: en región dorsal lesión redondeada exulcerada con tejido de granulación en el interior.

REFERENCIAS

  1. Frota AS, Lima VRS, Queiroz HMC, Maia IL, Accioly Filho JW, Brasil MG y Matos MGC. Herpes zoster na adolescência: caso clínico. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015; 10 (36): 1-7. http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(36)704.
  2. Portella AVT, Souza LCB y Gomes JMA. Herpes-zoster e neuralgia pós-herpética. Rev Dor São Paulo 2013; 14 (3): 210-215.
  3. Roda J y col. Herpes zoster na criança. Acta Pediatr Port 2011; 42 (3): 114-116.
  4. Pereira T, Sousa L y Valle T. Herpes zoster em crianças saudáveis: o rosto inocente da controvérsia. Rev Port Med Geral Fam 2015; 31: 34-37.
  5. Freitas AA y col. Herpes Zoster Perineal em escolar imunocompetente: Relato de Caso. Revista Científica da FMC/2014; 9 (1): 27-29.
  6. Rodrigues V, Gouveia C y Brito MJ. Herpes zoster na infância. Acta Pediatr Port 2010; 41 (3): 138-140.

Referencias

REFERENCIAS

  1. Frota AS, Lima VRS, Queiroz HMC, Maia IL, Accioly Filho JW, Brasil MG y Matos MGC. Herpes zoster na adolescência: caso clínico. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015; 10 (36): 1-7. http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(36)704.
  2. Portella AVT, Souza LCB y Gomes JMA. Herpes-zoster e neuralgia pós-herpética. Rev Dor São Paulo 2013; 14 (3): 210-215.
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  5. Freitas AA y col. Herpes Zoster Perineal em escolar imunocompetente: Relato de Caso. Revista Científica da FMC/2014; 9 (1): 27-29.
  6. Rodrigues V, Gouveia C y Brito MJ. Herpes zoster na infância. Acta Pediatr Port 2010; 41 (3): 138-140.

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