A propósito de un paciente con múltiples lesiones compatibles con Síndrome de Gorlin Goltz

ABOUT A PATIENT WITH MULTIPLE LESIONS COMPATIBLE WITH GORLIN GOLTZ SYNDROME

Autores | Contacto


CC Ramírez Portilla *, RM Ramírez Guamán **, BD Solano Calle ***, KM Mancero Gutiérrez *** y PE Pineda Qhizpe ***

*    Médico Genetista. Servicio de Genética. Hospital “Teófilo Dávila”.
**   Interno de Medicina. Servicio de Pediatría. Hospital de Especialidades “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
***  Médicos Generales. Servicio de Pediatría. Hospital “Teófilo Dávila”.

Hospital Provincial General “Teófilo Dávila”. Boyacá entre Buenavista y Colón. Machala. El Oro. Ecuador.
e-mail: roberto_rg92@hotmail.com

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés.

Recibido:  27.08.2018
Aceptado para su Publicación:  03.12.2018

Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

El síndrome de Gorlin-Goltz (SGG) o síndrome de carcinoma basocelular nevoide (SCBCN), es un trastorno genético monogénico con herencia autosómica dominante, que presenta una mutación en el gen de la zona de proteína homologada 1 (PTCH1), ubicado en la posición 21.32 del brazo largo del cromosoma 9 (9q21.32). Se caracteriza principalmente por presentar: carcinomas bascocelulares múltiples, quistes odontogénicos, fisuras a nivel de las palmas, plantas y alteraciones esqueléticas.  Se reporta un niño de 6 años de edad, con diagnóstico histopatológico realizado al cuarto mes de vida, quien es atendido de forma integral especializada en: Pediatría, Dermatología, Nutrición, Cirugía Maxilofacial, Odontología y Genética.  Se controla en forma frecuente por consulta externa y se trataría del primer caso, observado hasta la actualidad. También presentamos los resultados de exámenes histopatológicos para la confirmación del diagnóstico.

PALABRAS CLAVE: Gorlin Goltz, síndrome, carcinoma basocelular, quistes odontogénicos.

SUMMARY

Gorlin-Goltz syndrome (SGG) or nevoid basal cell carcinoma syndrome (SCBCN) is a monogenic genetic disorder with autosomal dominant inheritance, which has a mutation in the gene of the homologated protein zone 1 (PTCH1) located at position 21.32 of the long arm of chromosome 9 (9q21.32). It is characterized mainly by presenting: odontogenic cysts, multiple basal cell carcinoma or fissures at the level of the palms, the feet and skeletal alterations. We present the clinical case of a 6-year-old boy who attended the fourth month of life due to multiple small fissures in the palms and the feet. Histopathological study of the lesions was performed. The patient is attended in a comprehensive manner specialized in: Pediatrics, Dermatology, Nutrition, Maxillofacial Surgery, Dentistry and Genetics, taking frequent monitoring by external consultation so it would be the first case observed to date. In the same way, the results of histopathological exams were obtained for the confirmation of the diagnosis.

KEY WORDS: Gorlin Goltz, syndrome, basal cell carcinoma, odontogenic cysts.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Gorlin-Goltz (SGG) fue descrito por primera vez en 1960 por Gorlin y Goltz, conocida también como síndrome del carcinoma basocelular nevoide (SCBCN) 1, se caracteriza por presentar la tríada de múltiples carcinomas basocelulares, quistes odontogénicos mandibulares y alteraciones esqueléticas 2. Se trata de una enfermedad heredada, con patrón de herencia autosómica dominante con alta penetrancia y expresividad variable, existiendo mutación en el gen PTCH1 en la posición 21.32 del brazo largo del cromosoma 9, que actúa como gen supresor de tumores. La prevalencia estimada es de 1:57.000 nacidos vivos, manifestándose durante la infancia o adolescencia.

El propósito de este trabajo, es presentar los criterios clínicos e histopatológicos para el diagnóstico del síndrome de Gorlin-Goltz, donde no existe antecedentes familiares de esta patología e interpretándose este caso, como una mutación de novo.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, producto del segundo embarazo; al momento de su nacimiento la madre tenía 26 años y refería un aborto espontáneo que precedió a este embarazo y el padre 25 años. Este embarazo fue controlado, presentando infección de tracto urinario al quinto y octavo mes. El nacimiento fue por cesárea debido a cesárea anterior; a través de la prueba de Capurro se estimó: 36 semanas de gestación, el conteo APGAR fue: 9 al minuto y 9 a los cinco minutos, peso: 3450 gr, talla: 50 cm, perímetro cefálico: 37 cm, perímetro torácico: 31 cm; permanece hospitalizado por 20 días a causa de sepsis neonatal por lo que fue tratado con antibióticoterapia (Cefotaxime y Gentamicina). Dado de alta en buenas condiciones con un peso de 5.540 gr, SatO2: 98-99%, FC: 132 lpm y TR: 37.1°C; según consta en historia clínica facilitada por la madre del paciente.

Al cuarto mes de vida acudió a la consulta pediátrica en Italia, donde observaron fisuras a nivel de las palmas y plantas, motivo por lo que fue derivado a la consulta en Dermatología, donde proceden a realizar examen histopatológico de las lesiones (Tabla I).

Tabla I. Resultado Histopatológico: Universitá Degli Studi Di Milano, Unitá Operativa di Anatomia Patologica. (Italia 2011)

Hallazgos macroscópicos Perforación cutánea de 0.3 cm de diámetro que comprenden lesión periférica neoformante parduzca, de  0.1 cm de eje, plano, con bordes afilados.
Hallazgos microscópicos Proliferación epitelial micronodular, las células basaloides situadas en la dermis superficial presentan elementos periféricos empalizada con desprendimiento focal del estroma circundante, que se asocia a incontinencia pigmentaria y calcificación focal central.
El inmunofenotipo de las células epiteliales es débilmente positivo para BCL-2, con la expresión predominante a la periferia de los nódulos y CD10; CD34  negativa.

El índice de proliferación se estima en un 20%.

Es remitido al servicio de Genética en Ecuador, paciente de 6 años de edad, con fisuras a nivel de palmas y plantas. Al examen  físico  se halló  un  paciente masculino mestizo, con  una talla de 119 cm, peso de 23 Kg, frente ligeramente amplia y prominente, lesiones pequeñas híperpigmentadas en cara y cuello (Figs 1 y 2), brazos, abdomen y espalda, quistes odontogénicos en cavidad bucal (Fig 3) paladar ojival y depresiones múltiples a nivel de las palmas y plantas (Figs 4 y 5).

DISCUSIÓN

El síndrome de Gorlin-Goltz, descrito por primera vez en 1984 por Jarisch, siendo nombrado posteriormente en honor a Gorlin y Goltz en 1960, quienes realizaron la descripción completa de los signos y síntomas presentes en este síndrome. Es una enfermedad poco conocida, con patrón de herencia autosómica dominante que conduce a un desorden multiorgánico, manifestándose durante la niñez o adolescencia y con una incidencia de 1:57.000 nacidos vivos con una razón hombre mujer de 1:1.  Su etiología se debe a una mutación en el gen PTCH1 a nivel de 9q21.32, que actúa como gen supresor de tumores 1-3.

Clínicamente se caracteriza por la tríada de carcinomas basocelulares múltiples, queratoquistes odontogénicos y alteraciones esqueléticas (costillas bífidas, etc) 4,5. Este síndrome presenta compromiso de diferentes sistemas como son: tegumentario, nervioso, ocular, endocrino y óseo los que resumimos a continuación:

  • Anomalías cutáneas: carcinomas basocelulares de aparición en la adolescencia (90), fisuras palmares y plantares (66), queratosis palmar y plantar; calcinosis cutánea.
  • Anomalías dentales y óseas: múltiples queratoquistes odontogénicos (80), prognatismo mandibular, abombamiento frontal y temporoparietal, cifosis (40), costillas bífidas (50), pectus excavatum.
  • Anomalías oftálmicas: cataratas (55), hipertelorismo, microftalmia, quistes orbitales, ceguera congénita y estrabismo interno.
  • Anomalías neurológicas: retardo mental, calcificación de la hoz cerebral, puente selar, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia y medulobastoma.
  • Anomalías sexuales: hipogonadismo, fibromas y fibrosarcomas ováricos 3,5.

El diagnóstico es de mucha importancia para evitar complicaciones que se pudieran presentar, motivo por lo que existen los criterios de Kimonis (Tabla II) que requiere que el paciente tenga por lo menos dos criterios mayores o un criterio mayor y dos criterios menores, para ser diagnosticado 3.

El paciente de nuestro caso presenta tres criterios mayores: diagnóstico histopatológico de carcinoma basocelular, fisuras a nivel de las palmas, plantas y quistes odontogénicos.

Dos criterios menores: hipertelorismo y paladar ojival, motivo por el que se diagnostica de síndrome de Gorlin-Goltz.

Tabla II. Criterios diagnósticos del síndrome de Gorlin-Goltz, realizada en 1997 por Kimonis

Criterios Mayores Criterios Menores
Más de 2 carcinomas basocelulares o 1 carcinoma basocelular antes de los 20 años. Macrocefalia.
Prueba histopatológica positiva para queratoquistes odontogénicos.

 

Malformaciones congénitas orofaciales: labio leporino o paladar hendido, abombamiento frontal, hipertelorismo moderado o pronunciado.
Tres o más fisuras a nivel de palmas y plantas. Anormalidades esqueléticas: calcificación de la hoz cerebral, deformidad de Sprengel, deformidad torácica o sindactilia marcada.
Costillas bífidas, fusionadas o marcadamente separadas. Anormalidades radiográficas: silla turca tabicada, anormalidades costales y/o vertebrales, radiolucidez en manos y pies.
Antecedentes familiares con síndrome de Gorlin-Goltz. Fibroma ovárico.
Meduloblastoma

Actualmente, se recomienda que el abordaje de estos pacientes debe ser multidisciplinario, comenzando por asesoría genética para establecer el diagnóstico adecuado y el riesgo de penetrancia en otras generaciones. Otras especialidades como: Odontología, Neurología, Cirugía y Oncología, según la gravedad de afectación orgánica 5,6.

Las medidas generales en estos casos son: protección de la luz solar (rayos UV aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma basocelular) y no ser sometidos a radioterapia (riesgo de aumento de carcinomas basocelulares). El tratamiento de elección en estas lesiones es la resección quirúrgica convencional o con láser de CO2, electrocauterización, crioterapia o terapia fotodinámica, en caso de recurrencias. Otras opciones son la aplicación tópica de fluorouracilo o imiquimod al 5% 3,5.

En nuestro caso además se hizo la pesquisa en los familiares de primer grado, de algún tipo de lesión característica (carcinoma basocelular, quistes odontogénicos y fisuras palmares o plantares) siendo negativa, considerando entonces que es una mutación de novo.

CONCLUSIÓN

El síndrome de Gorlin-Goltz, es una enfermedad poco conocida hasta la actualidad. Su tríada clásica de presentación es fácil de reconocer, una detallada historia clínica y un adecuado examen histopatológico nos ayudará a un diagnóstico oportuno de los pacientes, que deberán ser valorados por un equipo multidisciplinario para evitar posibles complicaciones que se pudieran manifestar y ofrecerles una mejor calidad de vida. Muy comúnmente confundida con el síndrome de Goltz, que presenta un patrón de herencia genético ligado al cromosoma X dominante, mostrando características clínicas como: zonas atróficas de la piel, hipoplasia de ojos, deformidades de extremidades, labios o boca, discapacidad intelectual y convulsiones; a nivel histopatológico hipoplasia dérmica focal.

AGRADECIMIENTOS

A los padres del paciente, que colaboraron con mucha paciencia para las continuas valoraciones y facilitaron la obtención de exámenes complementarios realizados con anterioridad, al equipo multidisciplinario y a las autoridades del Hospital General “Teófilo Dávila”.

Fig 1: lesiones pequeñas hiperpigmentadas en hemicara izquierda.

Fig 2: lesiones pequeñas hiperpigmentadas en cuello.

Fig 3: quistes odontogénicos en cavidad bucal.

Fig 4: depresiones múltiples en palma de las manos, muy características en ese síndrome, también conocido como Pitz palmares.

Fig 5: depresiones múltiples en planta de los pies, muy características en este síndrome, también conocido como Pitz plantares.

REFERENCIAS

  1. Mehta D, Raval N, Patadiya H y Tarsariya V. Gorlin-Goltz syndrome. Ann Med Heal Sci Res 2014; 4 (2): 279.
  2. Daneswari M y Reddy M. Genetic mutations in Gorlin-Goltz syndrome. Ind J Hum Genet 2013; 19 (3): 369.
  3. Thomas N, Vinod V, George A y Varghese A. Gorlin-Goltz syndrome: An often missed diagnosis. Ann Maxillof Surg 2016; 6 (1): 120.
  4. Sereflican B, Tuman B, Sereflican M, Halicioglu S, Ozyalvacli G y Bayrak S. Gorlin-Goltz syndrome. Türk Pediatri Arşivi 2017; 52 (3): 173-177.
  5. Mendes-Abreu J, Pinto-Gouveia M, Tavares-Ferreira C, Brinca A y Vieira R. Síndrome de Gorlin-Goltz: Diagnóstico e Hipóteses de Tratamento. Acta Méd Portug 2017; 30 (5): 418.
  6. Rakesh B, Eesha J y Gautam B. Gorlin and Goltz Syndrome: A Case Report with Surgical Review. Int J Clin Pediatr Dent 2013; 6 (2): 104-108.

Referencias


REFERENCIAS

  1. Mehta D, Raval N, Patadiya H y Tarsariya V. Gorlin-Goltz syndrome. Ann Med Heal Sci Res 2014; 4 (2): 279.
  2. Daneswari M y Reddy M. Genetic mutations in Gorlin-Goltz syndrome. Ind J Hum Genet 2013; 19 (3): 369.
  3. Thomas N, Vinod V, George A y Varghese A. Gorlin-Goltz syndrome: An often missed diagnosis. Ann Maxillof Surg 2016; 6 (1): 120.
  4. Sereflican B, Tuman B, Sereflican M, Halicioglu S, Ozyalvacli G y Bayrak S. Gorlin-Goltz syndrome. Türk Pediatri Arşivi 2017; 52 (3): 173-177.
  5. Mendes-Abreu J, Pinto-Gouveia M, Tavares-Ferreira C, Brinca A y Vieira R. Síndrome de Gorlin-Goltz: Diagnóstico e Hipóteses de Tratamento. Acta Méd Portug 2017; 30 (5): 418.
  6. Rakesh B, Eesha J y Gautam B. Gorlin and Goltz Syndrome: A Case Report with Surgical Review. Int J Clin Pediatr Dent 2013; 6 (2): 104-108.

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