Melanoma Cutáneo de la región dorsal. Reporte de un caso

CUTANEOUS MELANOMA OF THE DORSAL REGION. A CASE REPORT

Autores | Contacto


A Jurado*, P Jaramillo**, X Wong-Achi *** y R Ibarra ***

*   Cirujano Oncólogo. Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” ION-SOLCA. Guayaquil. Ecuador. **   Cirujana Plástica. Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” ION-SOLCA. Guayaquil. Ecuador.
***  Residente Cirugía General. Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” ION-SOLCA. Guayaquil. Ecuador.

Servicio de Cirugía Oncológica. Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” ION-SOLCA. Guayaquil 090112. Ecuador.

Autor de correspondencia: Xavier Wong Achi, M.D.
E-mail: xawong@uees.edu.ec
Phone number: (+593) 96 099 1300 

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés.

Recibido:  22.03.2018
Aceptado para su Publicación:  16.11.2018

Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

El melanoma es una neoplasia que se origina de los melanocitos, células derivadas de la cresta neural. En el Ecuador, entre el 2001 y 2005 se diagnosticaron en Quito en promedio: 18 casos anuales de melanoma en hombres y 26 casos en mujeres, con una tasa de incidencia de 2.5 y 3.2 respectivamente, mientras que en Guayaquil, durante el período 2003-2006 fueron reportados 49 casos en total, con una incidencia de 0.9 por cada 100.000 habitantes en hombres y 0.1 en mujeres.

Siempre que se pueda es preferible una biopsia escisional, extirpando la lesión entera. La determinación del ganglio centinela junto al nivel de Clark, el espesor de Breslow y la ulceración del tumor, son considerados los factores pronósticos más importantes del melanoma maligno.

PALABRAS CLAVE: melanoma,  neoplasia,  Ecuador,  epidemiología.

SUMMARY

Melanoma is a neoplasm that originates from the melanocytes, cells derived from the neural crest. In Ecuador, between 2001 and 2005 an average of 18 cases in men and 26 cases in women were diagnosed in Quito, with an incidence rate of 2.5 and 3.2 respectively, while  in Guayaquil, during the period 2003-2006, 49 cases were reported, with an incidence of 0.9 per 100.000 inhabitants in men and 0.1 in women. The exact etiology is not clear, it is considered a heterogeneous disease with multifactorial origin.
Whenever possible, an excisional biopsy is preferable, removing the entire lesion. The determination of the sentinel lymph node along with the Clark level, the Breslow thickness and the ulceration of the tumor, are considered the most important prognostic factors of malignant melanoma.

KEY WORDS: melanoma, neoplasm, Ecuador, epidemiology.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN   

El melanoma es una neoplasia que se origina de los melanocitos, células derivadas de la cresta neural. Se asocia con alta morbimortalidad, debido a su comportamiento agresivo y alto riesgo de metástasis nodal regional y a distancia.1,2 Esta patología supone un problema sanitario, el riesgo durante la vida de adquirir un melanoma in situ o invasivo, se ha incrementado de forma notable en la última década, de 1 en 30 en comparación con 1 en 1500 en 1935.3

En el Ecuador, según el Registro Nacional de Tumores, entre el 2001 y 2005 se diagnosticaron en Quito en promedio: 18 casos anuales de melanoma en hombres y 26 en mujeres, con una tasa de incidencia de 2.5 y 3.2 respectivamente, correspondientes al 10% del total de cánceres de piel diagnosticados en esta ciudad.4 Mientras que en Guayaquil, durante el período 2003-2006 fueron reportados 49 casos en total, con una incidencia de 0.9 por cada 100.000 habitantes en hombres y 0.1 en mujeres.5 Según la publicación internacional “Cancer incidence in five continents”, en la que participaron 70 países, la incidencia más alta de melanoma en hombres se registró en Hawai. Quito ocupó la posición 37. En mujeres la incidencia más alta se ubicó en Queensland, Australia; Quito se ubicó en la posición 36.6 En el 2014 (el año más reciente sobre el que hay datos disponibles), 76.665 personas en los Estados Unidos recibieron un diagnóstico de melanoma cutáneo, de las que, 45.402 eran hombres y 31.263 mujeres.7

La etiología exacta no está clara, se considera una enfermedad heterogénea, de origen multifactorial. La exposición a la radiación ultravioleta (UV) de la luz solar o las lámparas de bronceado aumenta el riesgo de desarrollar melanoma, así como la susceptibilidad genética, lesiones cutáneas previas y otras causas ambientales. Aunque la cirugía puede ser curativa en la fase inicial de la enfermedad, el pronóstico para los enfermos con metástasis a distancia es sombrío.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos personales de relevancia, con antecedentes familiares de cáncer de estómago y próstata. Consulta al servicio de Dermatología por presentar cuadro clínico de 3 años de evolución, caracterizado por la aparición de lesión hiperpigmentada en piel de región escapular derecha, acompañado de prurito, de crecimiento rápido en los últimos meses previo a la consulta (Fig 1). Fue valorado en primera instancia en otro hospital, donde realizaron biopsia incisional que reportó lesión sugestiva, pero no concluyente de melanoma.

Al examen físico presentaba lesión hiperpigmentada, de 3 x 4 cm de diámetro, asimétrica, de bordes irregulares, con diferente tonalidad. No se encontraron a la  palpación adenopatías cervicales ni axilares. Resto de examen físico: sin anormalidades. Exámenes de laboratorio y radiografía standard de tórax: sin hallazgos relevantes. Es derivado al servicio de Cirugía Oncológica, donde previa valoración es programado en conjunto con el servicio de Cirugía Plástica, para realizar exéresis amplia más biopsia de ganglio centinela.

Previo al procedimiento, se realizó marcaje para ganglio centinela con inyección de radiotrazador, captándose actividad en área escapular cercana a la lesión y una segunda captación a nivel axilar derecho. En un primer tiempo quirúrgico se realizó biopsia de ganglio centinela en región axilar, dando estudio por congelación, resultado negativo (Figs 2 y 3).

En un segundo tiempo quirúrgico, Cirugía Plástica realizó exéresis amplia de lesión en piel más cierre primario con colgajo tipo OZ (Fig 4). La muestra fue enviada al servicio de Patología, reportando: melanoma maligno de extensión superficial, Clark III, Breslow I, bordes libres (Fig 5). Correspondiendo a un estadio IA (T1aN0M0).

Se le otorga al paciente el alta médica, con recomendaciones para el cuidado de la herida y analgesia. Se recuperó satisfactoriamente y al momento se encuentra en seguimiento por el área de Dermatología.

DISCUSIÓN

El melanoma maligno es una enfermedad grave con mal pronóstico, si no se diagnostica oportunamente. La detección y tratamiento tempranos brindan una mejor probabilidad de supervivencia. En varios estudios, se ha observado que la supervivencia después de presentar melanoma maligno, es mayor en una enfermedad localizada frente a una diseminada, los pacientes más jóvenes tienen mejor pronóstico que los de avanzada edad y las mujeres una tasa de supervivencia relativa, más alta que los hombres.8,9 El paciente reportado presentaba una lesión localizada. El diagnóstico de confirmación fue histológico. Siempre que se pueda es preferible una biopsia escisional, extirpando la lesión entera. La pieza debe tener un margen quirúrgico de piel sana, siguiendo las recomendaciones actuales y debe incluir las tres capas de la piel y algo de grasa subcutánea. Desde que Morton describió en 1992, el ganglio centinela para el hallazgo de metástasis ganglionares de melanoma, su uso se ha generalizado en estos casos, llegando a considerarse junto al nivel de Clark, el espesor de Breslow y la ulceración del tumor, uno de los factores pronósticos más importantes del melanoma maligno.10 Sin embargo, su uso no está exento de controversias y aún están en debate muchos factores sobre su realización y manejo. Se calcula que hasta un 24% de los ganglios centinela negativos, resultan ser falsos negativos 11 y acorde con estudios recientes, la disección inmediata de ganglios linfáticos aumenta la tasa de control regional de la enfermedad y proporciona información pronóstica; sin embargo, no aumenta la supervivencia entre los pacientes con metástasis de melanoma y ganglio centinela.12

En la mayoría de pacientes, la diseminación metastásica del melanoma sigue una progresión ordenada a través de los canales linfáticos. Sin embargo, en algunos existen nódulos linfáticos que se sitúan entre el tumor primario y la primera estación ganglionar regional. Se trata de “ganglios en tránsito” o aberrantes y deben ser considerados ganglios centinela, ya que, se trata del primer ganglio en recibir drenaje linfático directo del tumor primario, aunque su localización difiera de los patrones clásicos de drenaje 13,14. En nuestro paciente, se evidenció actividad de un ganglio linfático en el trayecto entre la lesión y la región linfática axilar. Se lo clasificó como ganglio en tránsito y no fue realizada su biopsia.

El tipo de tratamiento del melanoma dependerá de la etapa y localización, para lo que generalmente se utiliza la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC).15,16 El paciente reportado resultó en estadío IA, en donde las guías recomiendan la escisión amplia como único tratamiento. Se sugiere además biopsia del ganglio centinela, si se cumplen criterios como el reporte de alto índice mitótico, sospecha de invasión linfovascular, pacientes jóvenes; es decir, características que hacen que la propagación a los ganglios linfáticos sea más probable. Si se descubren células cancerosas en la biopsia de ganglio centinela, a menudo se recomienda una disección de ganglios linfáticos, aunque como se mencionó, no es claro si puede mejorar la supervivencia.  Para este estadio se estima una supervivencia a 5 años del 97%.

CONCLUSIONES

El melanoma maligno representa 4% de todos los tumores malignos de la piel, siendo el responsable del 80% de muertes por este tipo de tumores. Puede aparecer a cualquier edad, aunque cada vez se diagnostican más en gente joven. Las guías actuales basan el tratamiento en la escisión amplia, adyuvado por radioterapia, quimioterapia y/o inmunoterapia, lo que dependerá de la etapa y localización de la lesión. Se ha evidenciado que la biopsia del ganglio centinela en melanoma, mejora la tasa de control regional de la enfermedad y proporciona información pronóstica, pero no aumenta la supervivencia específica, siendo aún en la actualidad un tema controvertido.

Fig 1:  lesion hiperpigmentada en región escapular derecha.

Fig 2: marcaje de ganglio centinela previo al procedimiento.

Fig 3: transoperatorio: identificación de ganglio centinela mediante captación de actividad con sonda.

Fig 4: exéresis de la lesión y cierre primario con colgajo tipo OZ.


Fig 5: A: H&E 40x Extensión de melanocitos atípicos. B: H&E 40x Medición del espesor tumoral, representado por línea negra. C: H&E 40x ganglio centinela libre de invasión tumoral.

REFERENCIAS

  1. De la Fuente-García A y Ocampo-Candiani J. Melanoma cutáneo. Gac Méd Méx 2010; 146 (2): 126-135.
  2. Gallegos J. Melanoma, Fundamentos del diagnóstico y la terapéutica. ActA MédicA Grupo ÁnGeles 2012; 10 (4): 207-213.
  3. Rigel DS. Trends in dermatology: Melanoma incidence. Arch Dermatol 2010; 146: 318.
  4. Cueva P, Yépez J y col. Piel, excepto Melanomas. Epidemiología del Cáncer en Quito: 2003-2005. Sociedad de Lucha Contra el Cancer/Registro Nacional de Tumores. Quito: 2009; 14: 124-132.
  5. Sociedad de Lucha Contra el Cáncer Sede Nacional instituto Oncológico Nacional – Dr. Juan Tanca Marengo. Cáncer en Guayaquil, registro de tumores 2003-2006. EDUQUIL 2011.
  6. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. XI (electronic version). Lyon: International Agency for Research on Cancer. Available from: http://ci5.iarc.fr, accessed 22/02/2018.
  7. Grupo de Trabajo sobre Estadísticas de Cáncer de los EEUU. Estadísticas de cáncer en los Estados Unidos. Informe electrónico sobre incidencia y mortalidad 1999–2014. Atlanta (GA): Departamento de Salud y Servicios Humanos, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades e Instituto Nacional del Cáncer; 2017. Disponible en: http://www.cdc.gov/uscs.
  8. Osterlind A y Kjems E. Survival of Danish Cancer Patients. Dan Can Soc Epidemiol 1993; 3: 149-155.
  9. Yagi K, Wani H, Tinguria M y col. Malignant melanoma of the skin: a case report from the eastern region (dammam central hospital), saudi arabia and epidemiological review. J Family Community Med 2000; 7(2): 67-71.
  10. Martí-Carrera E, Díaz Gutiérrez AJ y col. El ganglio centinela en el melanoma: nuestra experiencia. Cir Plást Iberolatinoam 2006; 32 (2).
  11. Ward CE, MacIsaac JL, Heughan CE y Weatherhead L. Metastatic Melanoma in Sentinel Node-Negative Patients: The Ottawa Experience. J Cutan Med Surg 2018; 22 (1): 14-21.
  12. Faries M, Thompson J, Alistair J y col. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. N Engl J Med 2017; 376: 2211-2222.
  13. Ortín J, Vidal S y col. Ganglios centinela “en tránsito” en el melanoma maligno. ¿Cuál es su importancia? Rev Esp Med Nucl 2008; 27 (6): 424-429.
  14. Vidal-Sicart S, Pons F, Piulachs J, Castel T, Palou J y Herranz R. Mid-arm sentinel lymph nodes showing surprising drainage from a malignant melanoma in the forearm. Clin Nucl Med 1998; 23: 273-274.
  15. Balch C, Gershenwald C y col. Versión final del “Grupo de Estadificación del Melanoma Cutáneo”, del Comité Americano Conjunto sobre Cáncer (AJCC), sobre la “Estadificación y Clasificación del Melanoma. Arch Argent Dermatol 2010; 60: 177-187.
  16. Zuluaga M, Arellano I, et al. Actualización en el tratamiento quirúrgico del melanoma cutáneo primario y metastásico. Cirugía y Cirujanos 2016, 84(1):77-84.

Referencias


REFERENCIAS

  1. De la Fuente-García A y Ocampo-Candiani J. Melanoma cutáneo. Gac Méd Méx 2010; 146 (2): 126-135.
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  16. Zuluaga M, Arellano I, et al. Actualización en el tratamiento quirúrgico del melanoma cutáneo primario y metastásico. Cirugía y Cirujanos 2016, 84(1):77-84.

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