Calcifilaxis

CALCIPHYLAXIS

Autores | Contacto

Autores: Díaz M H 1, Romero Pérez M P 1, Guzmán A 2, Alperovich M 2, Salazar S 3

1 Médica concurrente del servicio de dermatología del Hospital Ángel C. Padilla, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina.
2 Médica de planta del servicio de dermatología del Hospital Ángel C. Padilla, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina.
3Jefa  servicio de dermatología del Hospital Ángel C. Padilla, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina.

Hospital Ángel C. Padilla
Juan Bautista Alberdi 550- S. M. de Tucumán- Tucumán
Autora: Diaz maría del Huerto
E-mail: m_huerto_diaz@hotmail.com

Recibido: 07-09-2019
Recibido primer Corrector: 14-11-2019
Recibido segundo corrector: 02-03-2020
Aceptado para su Publicación: 07-03-2020

Los autores no presentan conflicto de interés económico alguno.

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN:

La calcifilaxis es una enfermedad poco frecuente, aunque presenta una elevada tasa de mortalidad debido sobre todo a complicaciones como sepsis o gangrena. Generalmente se asocia a insuficiencia renal severa. Se define como la calcificación de la capa media de vasos de pequeño y mediano tamaño de la dermis y tejido celular subcutáneo. Clínicamente se manifiesta como un síndrome de livedo racemosa que progresa a púrpura retiforme y necrosis cutánea. La primera línea de tratamiento es el tiosulfato sódico.

PALABRAS CLAVE: Calcifilaxis – Insuficiencia Renal Crónica – mortalidad

ABSTRACT:

Calciphylaxis is a rare disease, although it has a high mortality rate due mainly to complications such as sepsis or gangrene. It is usually associated with severe renal failure. It is defined as the calcification of the middle layer of small and medium-sized vessels of the dermis and subcutaneous cellular tissue. Clinically it manifests as a livedo racemosa syndrome that progresses to retinal purpura and cutaneous necrosis. The first line of treatment is sodium thiosulfate.

KEY  WORDS: Calciphylaxis – chronic renal failure – mortality

Artículo

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INTRODUCCIÓN:

La Calcinosis Cutis (CC)  se puede clasificar en calcificación o CC distrófica, metastásica, idiopática, iatrogénica y calcifilaxis1. La calcifilaxis es una alteración vascular rara, grave2, se caracteriza por la calcificación de los vasos de pequeño, mediano tamaño de la dermis y tejido celular subcutáneo, que conduce secundariamente a la isquemia y a la necrosis del tejido afectado, formando úlceras cutáneas intensamente dolorosas1. Estas lesiones se localizan predominantemente en áreas con mayor tejido adiposo, como el abdomen, los muslos, la zona lateral y posterior de las piernas y los glúteos1. La complicación más frecuente y causa posterior de muerte es la sepsis por infección de las úlceras necróticas1. El diagnóstico de calcifilaxis se sustenta en la historia clínica, exploración física y pruebas complementarias1. La biopsia cutánea es el patrón oro del diagnóstico7.

El tratamiento es complejo y no existe un protocolo de tratamiento estandarizado1, pero el principal  es el tiosulfato sódico1, 2,9.

El interés de presentar esta patología se debe a su rareza, sumada a una alta tasa de mortalidad.

CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino de 60 años de edad, oriundo de Lules, provincia de Tucumán; con antecedentes personales de Hipertensión Arterial desde los 30 años de edad, trasplantado renal, Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en hemodiálisis, portador de HCV. Consulta por úlceras necróticas dolorosas en cara anterior de ambas piernas (imagen 1 y 2). Al examen físico presenta úlceras necróticas, de límites irregulares, con fondo fibrinoso, de 6 meses de evolución, intensamente dolorosas, que se acompañan con mal estado general del paciente, con deterioro del sensorio, y pan vascular.

Estudios realizados

  • Ecodoppler arterial: lesión leve-moderada 30-50%
  • Ecodoppler venoso: sin particularidades
  • Biopsia por losange de úlcera de pierna derecha
  • Radiografía de pierna ( imagen 3)

Anatomía patológica

  • Vista panorámica con tinción H.E. en 4x ( imagen 4)
  • A mayor aumento (40x) a nivel de dermis profunda se observan 2 vasos de pequeño calibre con calcificación de la pared endotelial ( imagen 5)

Diagnostico

  • Aspecto histopatológico correspondiente a calcifilaxis

Tratamiento

  • Curación plana de las úlceras
  • Sulfametoxazol / trimetoprima
  • Colagenasa / cloranfenicol
  • Analgesia
  • Interconsulta con nefrología ( se programa paratiroidectomía)
  • Iniciará Cinacalcet

Discusión

La calcifilaxis o arteriopatía urémica calcificante, es una alteración vascular poco común, grave, y con una elevada tasa de mortalidad entre un 30-80 %.1, 2, 4, 5, 9,10 Afecta con mayor frecuencia la piel y los tejidos blandos 3, 4, 6. Se caracteriza por la calcificación de los vasos de pequeño y mediano tamaño  de la dermis y tejido celular subcutáneo, con posterior proliferación, fibrosis, y trombosis que ocasionan necrosis con formación de úlceras cutáneas7.

Afecta fundamentalmente a pacientes con IRC terminal y que realizan hemodiálisis8, 9, 10, diálisis peritoneal o son trasplantados renales, con una prevalencia del 1% al 4% en estos pacientes2, 5, 6, 8, 9. El metabolismo fosfocálcico puede estar normal o alterado1, y este último parece representar la principal causa de esta patología3,6. La fisiopatología de esta entidad todavía no está bien establecida10.

El perfil del paciente ha cambiado: la calcifilaxis no es exclusiva de sujetos con IRC en diálisis, sino que también se da en trasplantados renales con
función normal del injerto e incluso en pacientes sin enfermedad renal5, 9.

La edad media de aparición es de 48 años1. Hay una serie de factores de riesgo que se consideran asociados con la calcifilaxis, además de la insuficiencia renal terminal, que son: el sexo femenino, la obesidad, consumo de medicamentos (warfarina, quelantes de calcio, análogos de la vitamina D y glucocorticoides sistémicos), estados de hipercoagulabilidad (tales como déficit de proteína S o proteína C), hipoalbuminemia o diabetes3,4, el hiperparatiroidismo secundario, elevación del producto calcio-fósforo (CaxP) superior a 55 mg/dl, hiperfosfatemia, niveles normales o elevados de calcio en sangre, altas dosis de metabolitos activos de la 25-hidroxi vitamina D3,10.

Clínicamente se observa un síndrome de livedo racemosa y
púrpura retiforme que progresa a la necrosis cutánea, apareciendo úlceras muy dolorosas1.Estas úlceras cutáneas pueden llegar a la fascia1; pueden aparecer también nódulos subcutáneos, ampollas y equimosis1,2,5,7.Estas lesiones tienen un alto riesgo de infección1,2,5,7,9.

Suele manifestarse en 2 fases: la primera se presenta con eritemas laminares cutáneos y prurito (mortalidad del 30%). La segunda, con ulceración y necrosis cutánea muy dolorosa (mortalidad del 80%), aunque ambos tipos de lesiones pueden presentarse simultáneamente2, 5.

La distribución de las lesiones cutáneas tampoco es homogénea, pudiéndose distinguir 2 patrones clásicos de enfermedad. En el primer patrón, distal, que se presenta en aproximadamente el 90% de los casos, las lesiones aparecen en las extremidades inferiores, especialmente entre el tobillo y la pantorrilla, aunque también se han descrito casos en dedos, manos e incluso genitales. El segundo tipo de patrón, proximal, es menos frecuente y afecta áreas con
mayor tejido adiposo, como el abdomen, el interior de los muslos, las nalgas y, en alguna ocasión, las mamas2, 5, 7,9. En general, se considera que este patrón tiene un peor pronóstico que el distal y suele relacionarse con diabetes mellitus y alteración del metabolismo fosfocálcico más severo1. Sin embargo, hay series que reportan tasas de mortalidad similares (distal 70%, proximal 76%)7.

En la calcifilaxis predomina el dolor extremo de carácter isquémico por infarto cutáneo. Puede llegar a causar miopatía inflamatoria con rabdomiólisis, incluso sin afectación cutánea. Otros órganos que pueden verse afectados son el corazón, el pulmón, el intestino, el páncreas y los ojos.

El diagnóstico de calcifilaxis se sustenta en la historia clínica, exploración física y pruebas complementarias1, 2.Con la historia clínica valoraremos sus factores de  riesgo descriptos, principalmente la IRC terminal en hemodiálisis. La exploración física destaca con la presencia del síndrome livedo racemosa, púrpura retiforme y necrosis/úlceras cutáneas dolorosas2. La biopsia cutánea es el patrón oro del diagnóstico7, pero se debe tener precaución y evaluar globalmente el estado del paciente debido al riesgo de gangrena, infección, sepsis y dificultad para la curación de la herida1, 7, 8.

La biopsia cutánea nos ayudará a confirmar el diagnóstico de calcifilaxis9, 10. Normalmente se toma un punch de 4-6 mm con muestra de tejido celular subcutáneo del centro de la escara. Sin embargo, puede ser necesario realizar una biopsia incisional más amplia para poder observar la calcificación en las paredes de los vasos más profundos del tejido celular subcutáneo1, 7.

El estudio histológico muestra calcificación de la capa media de los vasos de pequeño y mediano tamaño de la dermis y tejido celular subcutáneo. Además se
observan trombos de fibrina intravasculares, fibrosis subintimal, infiltrado inflamatorio y daño  endotelial sin signos de vasculitis1, 9, 10.

El diagnóstico diferencial histológico principal debe realizarse con la esclerosis calcificante de la media de Mönckeberg, donde la calcificación ocurre en la capa
media de las arterias musculares y no asocia cambios del tejido subcutáneo de alrededor ni complicaciones clínicas. La calcifilaxis también se puede asociar a paniculitis con fibrosis y necrosis lobulillar1, 2.

El diagnóstico diferencial de la calcifilaxis incluye todas
las enfermedades que pueden reflejarse en la piel como
un síndrome livedo racemosa, púrpura retiforme y necrosis/úlcera cutánea. Esto incluye el síndrome antifosfolípido, vasculopatía livedoide, coagulación intravascular diseminada, necrosis por cumarínicos, crioglobulinemia tipo l, trombofilias, anemia de células falciformes, farmacológica (propiltiouracilo, cocaína y levamisol), mixoma auricular, colesterol, hiperoxaluria primaria, fenómeno de Lucio, síndrome de Sneddon y enfermedades autoinmunes que producen vasculitis (poliarteritis nudosa, granulomatosis de wegener, síndrome churg-Strauss, poliangeítis microscópica, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea)1, celulitis, gangrena DBT2, 8, 9.

Una radiografía simple de la zona afectada puede demostrar la presencia de calcificaciones de los vasos de medio-pequeño calibre7, 9, 10.

El tratamiento de la calcifilaxis es complejo, y no existe un protocolo de tratamiento estandarizado. Por este motivo, la prevención también adquiere un papel importante y recae fundamentalmente sobre sus factores de riesgo3, 9, 10.El
tratamiento de la calcifilaxis requiere, además de un tratamiento médico, realizar un cuidado adecuado de las úlceras que frecuentemente requieren desbridamiento suave del tejido necrótico para permitir la cicatrización adecuada de la herida y manejo del dolor. Para el cuidado de la herida se recomienda el uso
de apósitos hidrocoloides1, 2, 8.

El tratamiento principal  es el tiosulfato sódico intravenoso, que puede remitir las úlceras cutáneas secundarias a calcifilaxis con un alivio rápido del dolor1, 2, 9.Otras terapias son los quelantes del fósforo, bisfosfonatos, el oxígeno hiperbárico y la paratiroidectomía. No está claro el papel de esta última intervención, pero hay evidencias de que realizada de forma temprana puede proporcionar mejoría5, 6.

Para aliviar el dolor se recomienda la analgesia narcótica, la
morfina produce hipotensión y se acumulan así productos tóxicos que comprometen aún más la perfusión tisular. Por este motivo, el fentanilo es el analgésico más aconsejado5, 9. También, la gabapentina ha mostrado efectividad contra el dolor que ocasionan estas úlceras6.

El pronóstico continúa siendo adverso con mortalidad elevada; la sepsis es la causa más frecuente de muerte en estos pacientes8.

Resulta  importante señalar  que los pacientes con función renal normal presentan un pronóstico vital excelente con relación a la calcifilaxis, frente a los pacientes con IRC (especialmente trasplantados renales), los cuales tienen una probabilidad de fallecimiento muy elevada a los pocos meses5.

Conclusión
La calcifilaxis es una patología poco frecuente, con una elevada tasa de mortalidad. Es importante tenerla en cuenta, cuando un paciente presenta úlceras necróticas dolorosas, generalmente en miembros inferiores. Los antecedentes patológicos son fundamentales porque ayudan a orientar el diagnostico, debido a que la calcifilaxis ya no es exclusivamente de pacientes con IRC en diálisis, sino que también se da en trasplantados renales con función normal del injerto e incluso en pacientes sin enfermedad renal. La biopsia cutánea es finalmente la que confirma la enfermedad.
Realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno, adecuado, ayuda a aumentar la sobrevida. La principal causa de muerte es la sepsis.
En el caso presentado el paciente no volvió a concurrir a nuestro servicio.

Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Calcifilaxis 1
Imagen 1
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Calcifilaxis 2
Imagen 2

1 y 2: En cara anterior de ambas piernas se observan úlceras necróticas, con límites irregulares, de fondo fibrinoso, de 6 meses de evolución, intensamente dolorosas.

 

Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Calcifilaxis 3
Imagen 3: Radiografía de pierna derecha, se observa calcificaciones de los vasos de mediano y pequeño calibre.
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Calcifilaxis 4
Imagen 4: Vista panorámica con tinción H.E. (4x)
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Calcifilaxis 5
Imagen 5: A mayor aumento (40x) a nivel de dermis profunda se observan 2 vasos de pequeño calibre con calcificación de la pared endotelial.

Referencias

REFERENCIAS:

  1. Jimenez-Gallo D, Ossorio- García L, Linares Barrios M. Calcinosis cutis y calcifilaxis. Actas Dermosifiliogr. 2015; 106 (10): 785-794. 1. Jimenez-Gallo D, Ossorio- García L, Linares Barrios M. Calcinosis cutis y calcifilaxis. Actas Dermosifiliogr. 2015; 106 (10): 785-794.
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  4. Robles-Mendez J C, Vasquez-Martinez O, Ocampo-Candiani J. Skin manifestations of chronic kidney disease. Actas dermosifiliogr. 2015; 106 (8): 609-622.
  5. Fernández M, Morales E, Gutiérrez E, Polanco N, Hernández E, Mérida E. y Praga M. Calcifilaxis: más allá de CKD-MBD. Nefrología. 2017. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.02.006
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  7. Cucchiari D, Torregrosa V. Calcifilaxis en pacientes con enfermedad renal crónica: una enfermedad todavía desconcertante y potencialmente mortal. Rev de la Soc. Española de Nefrología. Nefrología 2018; 38 (6): 579-586.
  8. Sardoy A, Fumis M, Cagnolo S, Bidabere M, Pinardi B. Calcifilaxis proximal: una afección infrecuente. Dermatol Rev Mex 2019 mayo-junio:63 (3): 309-312.
  9. Bertera A, Tabar J, Díaz P, García S, Aloise I. Tratamiento de la arteriolopatía calcificante urémica con tiosulfato de sodio intravenoso. Dermatología Argentina Vol. 24 N°4 Diciembre de 2018: 205-207.
  10. Pascual L L, Peñalba A, Jaime S, Iturriagagoitia A, Fraile R, Bayona J. Calcifilaxia. Estudio de 9 casos. Med Clin (Barc). 2016: 147(4): 157-161.
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