Metástasis Cutánea en paciente con Adenocarcinoma de Ovario.

Cutaneous Metastasis in a patient with Ovarian Adenocarcinoma

Autores | Contacto

L Mussetti1, M Celotti1, M Gorosito2, S. Mercau3, A Molteni4, RA Fernández Bussy5.

1   Alumnas de la Carrera de Especialización en Dermatología. Universidad Nacional de Rosario.
2   Médico del Servicio de Anatomo-Patología.
3 Docente Adscripto a la Cátedra de Dermatología. Universidad Nacional de Rosario
4  Profesor Adjunto Cátedra de Dermatología y Coordinadora Carrera de Posgrado en Dermatología UNR.  Cátedra de Dermatología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.
5 Profesor Titular y Jefe del Servicio de Dermatología. Servicio de Dermatología Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

Servicio de Dermatología Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina. Urquiza 3101, Rosario, Santa Fe, Argentina. CP 2000.
E-mail: lucianamussetti@hotmail.com – agmolteni@gmail.com

Recibido: 26-12-2018
Recibido primer Corrector: 29-10-2019
Recibido segundo corrector: 28-12-2019
Aceptado para su Publicación: 29-02-2020

Los autores no presentan conflicto de interés económico alguno.

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN:

Las metástasis cutáneas (MC) constituyen una manifestación infrecuente de neoplasias internas.

Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica, pues los hallazgos pueden ser sutiles. Estas ponen de manifiesto la presencia de un tumor maligno diseminado y pueden permitir el diagnóstico de neoplasias internas no conocidas, o indicar la diseminación o recurrencia de otras ya diagnosticadas.

La MC del carcinoma de ovario suele aparecer en enfermedad avanzada e indican un mal pronóstico.Su reconocimiento temprano puede llevar a un diagnóstico preciso y rápido, con el consiguiente tratamiento oportuno, aunque en la mayoría de los casos son indicativas de un pronóstico infausto.

PALABRAS CLAVE: metástasis cutánea, adenocarcinoma de ovario, neoplasias.

SUMMARY:

Cutaneous metastases are an infrequent manifestation of internal neoplasms. Its diagnosis requires a high index of clinical suspicion, since the findings can be subtle. These reveal the presence of a disseminated malignant tumor and can allow the diagnosis of unknown internal neoplasms, or indicate the dissemination or recurrence of others already diagnosed. MC of ovarian carcinoma usually appears in advanced disease and may indicate a poor prognosis. Early recovery can carry out an accurate and rapid diagnosis, with timely emergency treatment, although in most cases they are indicators of an unfortunate prognosis.

KEY  WORDS: cutaneous metastasis, ovarian adenocarcinoma, neoplasms.

Artículo

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Caso Clínico:

Paciente de 61 años, sexo femenino, con antecedentes de Adenocarcinoma de ovario poco diferenciado, tipo endometrioide; Estadio IIb, según sistema FIGO, diagnosticado en enero del 2014. Como antecedentes quirúrgicos presentaba, histerectomía, salpingooforectomía bilateral y omentectomía, asociado a linfadenectomía pélvica. Al momento de la consulta, había realizado y completado dos líneas de quimioterapia adyuvante con Placlitaxel, Carboplatino, Doxorubicina liposomal pegilada.

Motivo de Consulta: linfedema de todo el miembro inferior derecho, progresivo, de 6 meses de evolución, de consistencia duro pétrea, que dificultaba el plegamiento de la piel, gran discapacidad funcional, que mejoraba parcialmente con la posición de Trendelemburg. Sobre este terreno comienzan a aparecer lesiones tumorales, eritemato-violáceas, algunas de ellas presentaban exulceración superficial, con tendencia a confluir formando placas. Se encontraban distribuidas en miembro inferior derecho y región vulvar. (Figuras 1,2, 3)
Como estudios complementarios, presentaba al momento de la consulta, linfogammagrafía de miembros inferiores con Tc-99m, donde se evidenciaba compromiso nodal de miembro inferior derecho. Se decide realizar biopsia de piel, por sospecha de metástasis cutánea.

Anatomía Patológica: Metástasis cutánea por Adenocarcinoma semidiferenciado, de grado nuclear intermedio, elevado índice mitótico y patrón sólido/quístico con formación de micropapila de probable origen ovárico. (Figura 4)

Inmunohistoquímica: Los hallazgos inmunohistoquímicos corroboran compromiso por un adenocarcinoma semi o poco diferenciado, que en correlación con los antecedentes impresiona corresponder a una metástasis de origen ginecológico. Citoqueratina 7 (figura A), PAX-8 (figura B), y WT-1 positivo (figura C).

Se realiza nuevos estudios complementarios (TAC de tórax, abdomen y pelvis), por encontrarnos ante una progresión de su enfermedad, donde se evidencia Estadio IV. Servicio de oncología inicia tercera línea de quimioterapia.

El cuadro cutáneo fue progresando en forma aguda, con aparición de nuevas y múltiples lesiones involucrando todo el tegumento de miembro afectado. La paciente fallece 4 meses posteriores a la primera consulta dermatológica.

Discusión:

Las Metástasis Cutánea se definen como la infiltración de la dermis y/o la hipodermis por células neoplásicas procedentes de un tumor maligno situado a distancia, con el cual no tienen contigüidad 1,2. Constituyen un hallazgo infrecuente en la práctica clínica y se presentan en el 0.7 al 9% de las neoplasias malignas. La edad más frecuente de presentación es entre los 50 y 70 años; las mujeres son las más afectadas, siendo el  cáncer de mama la causa más habitual, le siguen en orden de frecuencia el cáncer colorrectal, el melanoma, el cáncer de ovario y el de pulmón. Por el contrario, en los hombres, el cáncer de pulmón es el origen más común en mayores de 40 años, seguido por el carcinoma colorrectal, el carcinoma oral de células escamosas y el melanoma1, 2,3.

La metástasis cutánea del carcinoma de ovario suele aparecer en la enfermedad avanzada (entre 2 y 3.5%) con afectación peritoneal generalizada e indican un mal pronóstico 4, 5.

El sitio más común para metástasis cutáneas,  secundarias a neoplasia visceral es la pared del tórax, seguido de la piel abdominal, específicamente el nódulo de la hermana María José (SMJN). Solo en  el 12% de las metástasis cutáneas se presenta en las extremidades 6.

Cabe señalar que cuando se encuentra la participación de SMJN, se debe considerar la malignidad ovárica ya que es el origen del 45% de ellas 7.  No obstante, hay estudios de casos que informan sitios metastásicos en el hombro por cistadenocarcinoma ovárico y en la región occipital derecha del cuero cabelludo derivada de carcinoma seroso 8. En 2016, Antonio et al. informaron una metástasis cutánea en el nódulo nasal, que luego de la biopsia se identificó como adenocarcinoma metastásico. Este hallazgo fue la causa de descubrir una neoplasia ovárica desconocida hasta entonces 9.

Varios mecanismos se han propuesto  para la formación de metástasis cutánea 3,6: propagación directa del crecimiento subyacente, implantación después de la cirugía y diseminación contigua a través de los vasos linfáticos y  diseminación hemática. En nuestro caso el mecanismo más probable era la extensión contigua de células tumorales a través de los linfáticos. La presencia de linfedema podría explicar la distribución unilateral.

La forma clínica común de presentación son lesiones nodulares, sobre todo en abdomen, pelvis y glúteos. Suelen aparecer alrededor de cicatrices de previa resección quirúrgica 10.  Esta neoplasia ocasiona aproximadamente el 34% de los nódulos periumbilicales 11. Pueden presentarse también como ulceraciones, formas inflamatorias, placas escleróticas o ampollas.

Asimismo, está descrito que las MC pueden remedar cualquier lesión elemental; es por eso que el dermatólogo debe mantener siempre un alto índice de sospecha para diagnosticarlas precozmente.

En cuanto a la cantidad de lesiones, se puede clasificar a las MC como únicas o múltiples.

A su vez, las MC se clasifican de acuerdo con el tiempo transcurrido entre la detección del tumor primario y su aparición, que en la mayoría de las series ronda entre los dos y tres años. Se denominan sincrónicas,  aquéllas que se diagnostican de manera simultánea con el tumor primario y metacrónicas cuando aparecen luego de meses o años del diagnóstico del mismo. Algunos autores consideran una tercera variante, las MC tardías, que acontecen después de 10 a 30 años en la evolución del tumor subyacente 3.

Una anamnesis detallada y una exploración física completa son esenciales para poder establecer una sospecha clínica inicial.

La histopatología de las MC puede mostrar las mismas características del tumor de origen, o tener un aspecto más anaplásico. En el caso de los tumores indiferenciados los estudios de inmunohistoquímica pueden ayudar a definir el posible origen. La biopsia cutánea, tanto incisional como excisional, es esencial para el diagnóstico

En la histopatología se observa un adenocarcinoma de configuración papilar en la dermis con invasión extensa de los vasos linfáticos con positividad para ck7 y ca-125 en la inmunohistoquímica 12.

El abordaje terapéutico de las MC se basa en el adecuado manejo del tumor primario, siempre que sea conocido.

Dada la diseminación que implica la presencia de MC y que en la mayoría de los casos coexisten con otras lesiones metastásicas, la quimioterapia dirigida al tumor de origen suele ser la única alternativa susceptible de lograr la remisión completa 13. Dada la accesibilidad de la mayoría de las lesiones metastásicas en la piel, la cirugía y la radioterapia se emplean frecuentemente, aunque no han demostrado claramente aumentar la supervivencia, y muchas veces la finalidad de estos procedimientos es exclusivamente paliativa 14.

A pesar de que las MC constituyen un hecho infrecuente en la práctica diaria, deben ser siempre sospechadas por el médico dermatólogo por el pronóstico sombrío que implican para el individuo, pudiendo ser incluso la primera manifestación de una neoplasia interna. Además, las características clínicas y su localización son de gran ayuda  para identificar el tumor primario. Si aparecen meses o años luego del diagnóstico, se debe tener presente que este hecho tiene un correlato significativo con la evolución de la neoplasia: implica diseminación o recidiva de la enfermedad, lo que altera el pronóstico y la terapéutica del paciente.

Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Metástasis cutánea 1
Figura 1: Linfedema de todo el  miembro inferior y lesiones tumorales diseminadas en el mismo.
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Metástasis cutánea 2
Figura 2: Lesiones perivulvares
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Metástasis cutánea 3
Figura 3: Lesión de miembro inferior derecho
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Metástasis cutánea 4
Figura 4: HE (100x) Vista panorámica  de Epidermis, ulcerada,  infiltrada por una neoplasia sólida, pobremente diferenciada, con signos de epidermotropismo, presenta signos de invasión vascular sin compromiso de epidermis y numerosas mitosis.
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Metástasis cutánea 5
Figura A-Citoqueratina 7
Figura A-Citoqueratina 7
Figura B- PAX-8
Revista Argentina de Dermatología - 101 - 1 - Metástasis cutánea 7
Figura C-WT-1

Referencias

REFERENCIAS:

  1. Martínez M F A, Parra-Blanco V, Izquierdo J A, Fernández R S. Metástasis cutáneas de origen visceral. Actas Dermosifi liogr. 2013; 104 (10): 841-853.
  2. Matamoros E, Michelena M A, Campoy M V, Díaz-Leaño C, Chiavassa A M. Metástasis cutánea de adenocarcinoma secundaria a paracentesis. Arch Argent Dermatol. 2014; 64 (5): 200-204.
  3. Chiesura V, Caballero G, Garay I, Kurpis M, Ruiz-Lascano A. Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos. Arch Argent Dermatol. 2013; 63 (5): 180-186.
  4. Merimsky O, Chaitchi S, Inbar M. Skin metastasis of ovarian cancer: report of three cases. Tumori 1991; 77: 268–70.
  5. Cormio G, Capotorto M, Di Vagno G et al. Skin metastasis in ovarian carcinoma: a report of nine cases and a review of the literature. Gynecologic Oncol 2003; 90: 682–5.
  6. Brownstein M H, Helwig E B. Metastatic tumours of the skin. Cancer 1972; 29: 1298–307.
  7. Otsuka I, Matsuura T. Skin metastases in epithelial ovarian and fallopian tube carcinoma. Medicine (Baltimore) 2017 Aug; 96(33): e7798. Published online 2017 Aug 18. doi: 10.1097/MD.0000000000007798
  8. Cheng H, Gao C, Zhang R, Yang Z, Zhang G. Two independent incidences of skin metastases in the umbilicus and abdominal wall in ovarian serous adenocarcinoma: A case report and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2017 Dec; 96(49): e9118. Published online 2017 Dec 8. doi: 10.1097/MD.0000000000009118 PMCID: PMC5728961
  9. António A M, Alves J V, Goulão J,  Bártol E. Ovarian carcinoma presenting as cutaneous nasal metastasis. An. Bras. Dermatol. vol.91 no.5 supl.1 Rio de Janeiro Sept. /Oct. 2016. http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20165024
  10. Wiechert, A., Garret, L. et al., “Management of a skin metastasis in a patient with advanced ovarian cancer”, Gynecologic Oncology Reports, 2012, 2: 124-126.
  11. Shukla P, Gupta D. et al., “Skin and umbilical metastasis in carcinoma ovary: a rare presentation”, Internet Journal of Oncology, 2008, 6: 4570.
  12. Rasi A, Tajziehchi L, Shaianfar N. “Metastatic carcinoma of the ovary presenting as zosteriform lesions”. Archives of Iranian Medicine, 2007, 10: 250-252.
  13. Tajima H, Matsuki N, Takeda T, Horichi H, Kumaki T, Shima K. A case of cutaneous and brain metastasis of gastric carcinoma,treated effectively by chemotherapy with CDDP,MMC, etoposide and 5′-DFUR. Gan To KagakuRyoho. 1994; 21:2659.
  14. Hu S C, Chen G S, Lu Y W, Wu C S, Lan C C. Cutaneous metastases from different internal malignancies: a clinical and prognostic appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:735—40.
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