Pitiriasis rubra pilaris: a propósito de un caso

PITYRIASIS RUBRA PILARIS: CASE REPORT

Autores | Contacto

Ortiz A M 1, Bernedo P I 2, Casas A H 3, Ychaso G 4

Especialista Dermatología. Especialista en Gerencia de la calidad y Auditoria en Servicios de Salud.
Residente primer año de Dermatología.
Especialista en primer grado de Dermatología.
Especialista en Medicina General Integral y primer grado de Dermatología

Hospital Pediátrico William Soler | Calle 100 esquina Perla, Alta Habana, Boyeros, La Habana, 10800, Cuba  | Teléf.: 76476618,

Autor de correspondencia: Dra. Ana Maria Ortiz Olivares.

Email: pamelabernedo21@gmail.com.

Recibido: 22/07/2019
Recibido primer Corrector: 24/03/2020
Recibido segundo corrector: 27/08/2020
Aceptado para su Publicación: 28/11/2020

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN:

Se presenta caso de paciente masculino de 9 años de edad, fototipo VI acude a consulta especializada de Dermatología en el Hospital pediátrico William Soler por lesiones eritematoescamosas dispuestas en placas localizadas en ambas rodillas, acompañadas de queratodermia palmo plantar. Se realizan exámenes complementarios y biopsia de piel concluyéndose caso como pitiriasis rubra pilaris circunscrita juvenil. Esta dermatosis es de infrecuente presentación, desafío terapéutico por ausencia de estandarización internacional y cursa con una evolución impredecible.

PALABRAS CLAVE: Pitiriasis rubra pilaris, eritematoescamosas, queratodermia

ABSTRACT: 

We present the case of a 9-year-ol, phototype 3, who attended a specialized dermatology consultation at the William Soler pediatric hospital due to erythematosquamous lesions arranged in plaques located on both knees accompanied by palmoplantar keratoderma. Laboratory tests and skin biopsies were carried out, concluding case as a juvenile and circumscribed pityriasis rubra pilaris. This is an infrequent dermatosis, a therapeutic challenge because of the absence of international standardized treatments and it has an unpredictable evolution.

KEY  WORDS: Pityriasis rubra pilaris, erythematosquamous, keratoderma.

Artículo

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INTRODUCCIÓN:

La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es un trastorno papuloescamoso de causa desconocida, hereditaria o adquirida, que predomina en salientes óseas, y puede acompañarse de queratodermia palmoplantar incapacitante y evolucionar a eritrodermia.1

La PRP fue descrita por primera vez en 1835 por Claudis Tarral como una variante de la psoriasis. Más tarde, en 1875, Devergie la consideró como una entidad independiente y la denominó pitiriasis pilaris. En 1889, Besnier propuso el término de pitiriasis rubra pilaris el cual ha persistido hasta hoy.1, 2.

La pitiriasis rubra pilaris es un trastorno raro, con una incidencia estimada de 1 en 5.000 a 1 en 50.000 pacientes dermatológicos. La distribución etaria es bimodal, con incidencias máximas en la primera y la quinta década de la vida. Se observa en todas las razas y afecta a ambos sexos por igual. 2

No se ha establecido una etiología clara. La enfermedad se subclasifica en seis tipos incluidos formas hereditarias y adquiridas. Por lo general se manifiesta por hiperqueratosis folicular sobre una base eritematosa. Se observan en el dorso de las manos y en los dedos, la cara externa de los antebrazos, las muñecas, codos y rodillas abundantes pápulas foliculares de 2 a 3 mm, del color de la piel, rojas, blanquecinas o amarillentas, acuminadas, y con un tapón corneo. Así como una dermatitis descamativa rojiza anaranjada con islotes de piel normal. Puede haber queratodermia palmoplantar “en sandalia”, y en las uñas, estrías longitudinales, hiperqueratosis subungueal, y en ocasiones hemorragias en astilla.3

Los hallazgos anatomopatológicos de la pitiriasis rubra pilaris revelan hiperqueratosis, paraqueratosis vertical y horizontal alternante, y un leve infiltrado linfocitico perivascular superficial.3, 4

A menudo, los pacientes con pitiriasis rubra pilaris no responden a tratamientos variados, tanto tópicos como sistémicos, y ninguno ha demostrado ser realmente eficaz. Los considerados más útiles son retinoides, psoralenos más fototerapia ultravioleta A y metotrexato.5

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 9 años de edad, de raza mestiza, sin antecedentes médicos personales ni familiares, natural y procedente de La Habana, cuyos padres refieren cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por aparición de lesiones escamosas localizadas en  ambas rodillas, acompañada a las pocas semanas de evolución de una hiperqueratosis palmo plantar. Al interrogatorio dirigido niegan factores desencadenantes, ni sintomatología concomitante.

Examen dermatológico: Presenta lesiones eritematoescamosas dispuestas en placas en número de dos, bilaterales y simétricas localizadas en ambas rodillas, de forma redondeadas, de 6 cm de diámetro, color rosado tenue, con bordes irregulares pero definidos; en cuya superficie presenta escasas escamas, finas, secas, blanquecinas, adheridas y de difícil desprendimiento (Figura No 1)

Pitiriasis rubra pilaris - Imagen 01
Figura No 1: Lesiones eritematoescamosas dispuestas en placas localizadas en ambas rodillas.

Además destaca un engrosamiento cutáneo palmo plantar marcado, acompañado de múltiples escamas localizadas en palmas y plantas, de color blanco amarillentas, secas, compactas, adheridas y de difícil desprendimiento (Figura No 2).

Pitiriasis rubra pilaris - Imagen 02
Figura No 2: Queratodermia palmo plantar

Hallazgos en exámenes de laboratorio.

  • Biopsia de piel: Hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis y prominencia de los ostium foliculares. Acantosis con crestas interpapilares anchas y cortas ortoqueratosis y paraqueratosis alternada.Correspondencia con una queratosis pilar o espirulismo (Figura no 3)
Pitiriasis rubra pilaris - Imagen 03
Figura No 3: Biopsia de piel

Aunque no existe un tratamiento definitivo en la actualidad; el paciente se encuentra siendo tratado con queratolíticos tópicos en cura oclusivas (pomada salicílica al 4%) en lesiones palmo plantares y emoliente en lesiones de ambas rodillas, con una evidente mejoría clínica y evolución satisfactoria.

DISCUSIÒN

La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una enfermedad eritematoescamosa de etiología desconocida producida por una alteración en la queratinización de la epidermis.6

La PRP afecta por igual a hombres y mujeres; según la edad la incidencia es desigual, pues se producen más casos en la primera y en la segunda década de la vida y también en la sexta.7 Coincidiendo nuestro caso con lo reportado por la literatura.

No se ha establecido una etiología clara. La mayoría de los casos son esporádicos, sin embargo se han descrito casos familiares con herencia autosómica dominante con penetrancia parcial. Están descritas mutaciones en el gen CARD 14.7,8 El caso presentado sin familiares afectados por esta enfermedad.  No obstante existen varios reportes que involucran agentes infecciosos como gatillantes; entre los que se destaca la infección por estreptococos, citomegalovirus, varicela, además de casos de PRP luego de vacunación contra difteria-pertusi-tétanos y polio oral.8 Ninguno de los desencadenantes, anteriormente mencionados, fue identificado como responsable de la dermatosis hoy presentada.

En 1980, Griffiths propuso cinco categorías para clasificar la RPR dependiendo de la edad de comienzo, curso clínico y pronóstico, y adhirió una sexta categoría unos años después asociada a infección por VIH.8 El tipo I y II representan las formas típicas y atípicas del adulto respectivamente, mientras los tipos III, IV, y V se ven en los niños.

El tipo IV (juvenil circunscrito) afecta alrededor del 25 % de los pacientes8,9. Por lo general, este tipo aparece varios años después del nacimiento y se caracteriza por placas eritematosas e hiperqueratósicas en codos y rodillas y marcada queratodermia palmoplantar 9 tal y como fue reportado en nuestro caso.

El diagnóstico es clínico apoyado por la histología, que muestra epidermis acantótica con alternancia de ortoqueratosis y paraqueratosis en dirección horizontal y vertical asociado a hipergranulosis focal o confluyente.9,10 Existe dilatación de folículos pilosos con tapones córneos. Coincidiendo este caso con lo reportado por la literatura.

A menudo los pacientes con pitiriasis rubra pilaris no responden a múltiples tratamientos. Los queratolíticos tópicos (cuando es posible, bajo un vendaje plástico oclusivo) han resultado un tratamiento adyuvante valioso. Para el alivio sintomático, los emolientes y los antihistamínicos suministran beneficios significativos.10 Estos últimos instaurados en el paciente significaron una evidente mejoría.

Considerando este caso como una pitiriasis rubra pilaris circunscrita juvenil, resaltando la infrecuencia de esta dermatosis, así como su desafío terapéutico en ausencia de tratamientos estandarizados con una evolución impredecible.

Referencias

REFERENCIAS:

  1. Carvajal C, Acosta A, Álvarez M. Pitiriasis rubra pilaris atípica en pediatría. A propósito de un caso. Arch. Pediatr. Urug.  [Internet]. 2017  Oct [citado  2019  Jun  18];  88(5): 279-283.
  2. Monti FC, Halac S, Kurpis M ,Ruiz Lascano A. Pitiriasis rubra pilaris juvenil presentación de un caso. Rev.argent.dermatol. [Internet].2016 Ene-Marz [citado  2019  Jun  18]; 97(1).
  3. Stephen K, Steven J, Craig L, Pityriasis Rubra Pilaris in a 3-Year-Old Male, Military Medicine, Volume 181, Issue 3, .  [Internet]. March 2016.[ citado  2019  Jun  18] Pages e298–e301.
  4. Badri T, Zaouak A, Lakhoua G, Koubaa W, Fennich S, Zaiem A. Pityriasis rubra pilaris-like eruption following insulin therapy initiation. Dermatol Pract Concept. [Internet]. 2016; [citado  2019  Jun  18] 6(4):4. doi: 10.5826/dpc.0604a04.
  5. García-Briz MI, García-Ruiz R, Zayas-Gávila AI,   Mateu-Puchades A. Pitiriasis ruba  pilaris. ¿Algo más que un trastorno de la queratinización? Med. cután. ibero-lat.-am. [Internet]. 2018; [citado  2019  Jun  18]; 46(1): 7-12.
  6. Martinez Franzotti A, Avelar Centofanti Dentello J, Cardoso Abrão T, Pires MC, Vidigal do Rosário M. Pityriasis Rubra Pilar and hypothyroidism. An. Bras. Dermatol.  [Internet]. 2014 June [cited 2019 June 18]; 89(3): 497-500.
  7. Pitiriasis «rubra pilaris» localizada. Acta Pediatr Esp.   [Internet].  2012 Sep. [cited 2019 June 18]; 70(8): 332-334.
  8. Apagüeño C, Pajares F, Cardoza P, Gonzales C, Hipólito M. Pitiriasis rubra pilaris clásica juvenil: reporte de un caso. Folia dermatol. Peru.  [Internet]. 2012[citado  2019  Jun  28]; 23 (2): 87-92.
  9. Vila Mas AT, García Muret MP, Alomar Muntañola A. Pitiriasis rubra pilar infantil. Servicio de Dermatología. España.  [Internet]. 2003 [citado  2019  Jun  28]; 18(8):409-15.
  10. Massa A F, Vasconcelos P, de Almeida L S, Filipe P. Pityriasis rubra pilaris mixed type III/IV successfully treated with narrow band-ultraviolet B. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2015 [cited 2019 Jun 28];81:435.
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