Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis (LTBI). Estrategia terapéutica.

SEVERE PSORIASIS IN A PATIENT WITH LATENT TUBERCULOSIS INFECTION (LTBI). THERAPEUTIC STRATEGY.

Autores | Contacto

Vito MC1, Pérez V 2, Álvarez D 3, Martínez A 4

1Médica de Planta – Hospital Español de Buenos Aires, Servicio de Dermatología. Buenos Aires, Argentina
2Médica de Planta – Hospital Español de Buenos Aires, Servicio de Dermatología. Buenos Aires, Argentina
3Jefe de Servicio de Dermatología – Hospital Español de Buenos Aires, Servicio de Dermatología. Buenos Aires, Argentina
4Médica Patóloga – Hospital Español de Buenos Aires, Servicio de Anatomía Patológica. Buenos Aires, Argentina

Servicio de Dermatología del Hospital Español. Av. Belgrano 2975 (1270). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
Email contacto autor: ceciliavito@yahoo.com.ar

Recibido: 07/11/2019
Recibido primer Corrector: 24/11/2019
Recibido segundo corrector: 22/09/2020
Aceptado para su Publicación: 28/11/2020

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN:

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de base genética y mediada inmunológicamente.

En esta oportunidad, se reporta un caso en paciente mujer de 66 años con diagnóstico de psoriasis en placa moderada a severa sin respuesta clínica favorable a diversos tratamientos tópicos y sistémicos, cursando de manera concomitante con infección latente por tuberculosis (LTBI).

Se decide como estrategia terapéutica tratamiento sistémico con biológico        (Secukinumab). Teniendo en cuenta la importancia de la correcta evaluación respecto a la posibilidad de Tuberculosis (TBC) debido a que representa un desafío mundial actual en la prescripción de biológicos.

PALABRAS CLAVE:  Psoriasis; Tratamiento sistémico; Biológico; Tuberculosis

ABSTRACT: 

Psoriasis is a chronic systemic inflammatory disease, genetically based and immunologically mediated.

This time, a case is reported in a 66-year-old female patient with a diagnosis of moderate to severe plaque psoriasis with no favorable clinical response to various topical and systemic treatments, concurrently presenting with latent tuberculosis infection (LTBI).

Biological systemic treatment (Secukinumab) was decided as a therapeutic strategy. Taking into account the importance of the correct evaluation regarding the possibility of Tuberculosis (TBC) because it represents a current global challenge in prescribing biologicals.

KEY  WORDS: Psoriasis; Systemic treatment; Biological; Tuberculosis

Artículo

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INTRODUCCIÓN:

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de base genética, mediada inmunológicamente. Afecta al 1.5-2% de la población mundial. Puede ser desencadenada y/o agravada por múltiples factores. Se manifiesta en piel con lesiones eritemato-escamosas producidas por la hiperproliferación de queratinocitos, siendo este proceso mediado por citoquinas proinflamatorias. Evoluciona de manera crónica con periodos de reagudización y remisión. Puede afectar mucosas, semimucosas, faneras y frecuentemente comprometer las articulaciones. Generalmente se asocia a comorbilidades que afectan la calidad y sobrevida de los pacientes. La psoriasis es una patología no contagiosa. 1, 2, 3, 5. 7

Es importante tener en cuenta, antes de iniciar tratamiento sistémico, (metotrexato, ciclosporina, biológicos) realizar la correcta evaluación con respecto a la posibilidad de presencia de tuberculosis (TBC), ya que representa un desafío mundial, principalmente en la prescripción de biológicos. 1, 2, 5, 7

El número de casos de TBC en tratamiento se ha reducido significativamente desde la introducción de las recomendaciones pre-tratamiento para la detección de dicha enfermedad. Su reactivación probablemente se deba a la falta de seguimiento de dichas recomendaciones. 1, 2, 7

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer de 66 años sin antecedentes relevantes se presenta en el servicio de dermatología en el año 2011 con diagnóstico de psoriasis hecho en 2010, luego de hacer varios tratamientos tópicos y sistémicos, principalmente el uso de acitretina, la cual fue suspendida por efectos adversos como queilitis, sequedad de mucosas, sangrado de encías.

Presenta lesiones en placa eritematoescamosas en miembros inferiores y miembros superiores, levemente pruriginosas (Figs.1 y 2)

Se realiza laboratorio completo, serologías, Rx tórax y PPD sin datos positivos. Con un PASI de 6 (moderado) se comienza tratamiento oral con metotrexato (MTX) 10mg /semanales asociado a acido fólico 5 mg el día después de la toma de MTX.

Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 01
Fig. 1: placa eritemato=escamosa en miembro inferior
Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 02
Fig. 2: placa eritemato-escamosa en miembro superior

Se pierde contacto con la paciente hasta el año 2016, cuando regresa con placas de mayor eritema, escamas, induración y extensión, ya que además de los miembros se observaban al examen físico placas en dorso y región sacra (Fig. 3).

Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 03
Fig. 3: placas eritematoescamosas en dorso y tronco

Se realiza laboratorio completo, serologías sin hallazgos positivos y una PPD de 15mm, con lo cual se deriva al servicio de neumonología donde realizan diagnóstico de Infección latente por Tuberculosis (LTBI) con esputo negativo, punción y cultivo de líquido articular por omalgia izquierda negativo. Comienza tratamiento con Isoniacida  300mg/día durante 9 meses, de los cuales la paciente solo concurrió al tratamiento antifímico sin regresar al servicio de dermatología. Al alta por Neumonología regresa con un PASI de 10, DLQI de 19, PPD negativa. Laboratorio, hepatograma y serologías sin particularidades. Se decide el aumento de dosis de MTX a 15mg/semanales con mejoría clínica significativa.

Al mes presenta brote y exacerbación de las lesiones con PASI de 12 y DLQI de 21, y luego de tres meses de tratamiento y sin respuesta al aumento de dosis se decide comenzar tratamiento biológico con Secukinumab [1], cuyo mecanismo de acción al ser un anticuerpo de tipo IgG1 íntegramente humano  se une selectivamente y neutraliza a la citoquina proinflamatoria, la interleuquina-17A (IL-17A). Secukinumab se une a IL-17A inhibiendo su interacción con el receptor de IL-17, que se expresa en varios tipos celulares, incluidos los queratinocitos y los sinoviocitos. Como resultado, inhibe la liberación de citoquinas proinflamatorias, quimiocinas y mediadores del daño tisular y reduce los efectos mediados por la IL-17A que contribuyen a las enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias. Como consecuencia del tratamiento con secukinumab se reduce el eritema, la induración y la descamación presente en las lesiones de la psoriasis en placas.

La IL-17A es una citoquina natural que participa en reacciones inmunitarias e inflamatorias normales. La IL-17A desempeña una función clave en la patogenia de la psoriasis en placas, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. 1, 2

Como protocolo se realiza biopsia de piel: Protocolo 255774 donde se visualiza paraqueratosis, grupos intracórneos de neutrófilos (nidos de Munro), acantosis regular de crestas interpapilares, vasodilatación de capilares papilares e infiltración linfocitaria perivascular en dermis. (Figs. 4 y 5).

Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 04
Fig. 4: H-E, 10X. Paraqueratosis, grupos intracórneos de neutrófilos (nidos de Munro), acantosis regular de crestas interpapilares, vasodilatación de capilares papilares e infiltración linfocitaria perivascular en dermis.
Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 05
Fig. 5: H-E, 10X. Paraqueratosis, grupos intracórneos de neutrófilos (nidos de Munro), acantosis regular de crestas interpapilares, vasodilatación de capilares papilares e infiltración linfocitaria perivascular en dermis.

Se solicita laboratorio completo, PPD, serologías. RX de tórax sin datos positivos. Teniendo en cuenta la importancia de las comorbilidades en la psoriasis para el tratamiento debido al sobrepeso de la paciente, se realiza interconsulta con Nutrición para mayor respuesta al tratamiento.

Tener en cuenta la seguridad del tratamiento biológico a utilizar en cada caso, y el estudio exhaustivo del paciente de enfermedades preexistentes, ya que aumenta el riesgo de infecciones oportunistas, reactivación de tuberculosis latente, reactivación de hepatitis B y C, cáncer y enfermedades linfoproliferativas, lupus inducido por drogas. Del mismo modo, es importante la inmunización del paciente. Vacunas recomendadas: Influenza, Neumococo 13 y Pneumo 23.  1, 2, 6

El tratamiento consiste en inyecciones subcutáneas de 300mg (dos jeringas de 150mg) semanalmente el primer mes, aplicaciones: 0-1-2-3-4 (fase de inducción). Luego una dosis mensual. (Figs. 6 y 7).

Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 06
Fig. 6: Fase de inducción
Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 07
Fig. 7: Fase de inducción

Luego de 3 meses de tratamiento se observa regresión completa de las lesiones  presentando al examen físico hiperpigmentación residual como secuela del proceso inflamatorio.

Actualmente la paciente continúa en tratamiento sin brotes ni exacerbaciones, con excelente adherencia al tratamiento y mejoría en su calidad de vida. (Figs. 8 y 9)

Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 08
Fig. 8: luego de 3 meses de tratamiento biológico
Psoriasis severa en paciente con infección latente por tuberculosis - Imagen 09
Fig. 9: luego de 3 meses de tratamiento biológico

CONCLUSION:

El interés del caso radica en la búsqueda de estrategias terapéuticas en pacientes con psoriasis severa que presenta de manera concomitante LTBI frente a múltiples tratamientos inmunodepresores con la posterior decisión de una terapia sistémica biológica y la selección más adecuada según el caso. Teniendo en cuenta la correcta evaluación frente a una patología que en la actualidad sigue siendo un desafío principalmente en la prescripción de tratamientos biológicos.1, 2, 7

[1] Anticuerpo monoclonal recombinante humano que se une selectivamente a la Interleuquina (IL) 17A, neutralizándola, como resultado inhibe la liberación de citoquinas proinflamatorias y quimiocinas y mediadores del daño tisular reduciendo la contribución de la IL 17A en enfermedades autoinmunes e inflamatorias como la psoriasis.

Referencias

REFERENCIAS:

  1. Cantini F, Prignano F, Goletti D. The Journal of Rheumatology: Restarting Biologics and Management of Patients with Flares of Inflammatory Rheumatic Disorders or Psoriasis During Active Tuberculosis Treatment. J Rheumatol [Internet]. 2014; 91: 78-82. Available from: http://www.jrheum.org/content/91/78
  2. Cantini F, Nannini C, Niccoli L, Lannone F, Delogu G, Garlaschi G, Sanduzzi A, Matucci A, Prignano F, Conversano M, Goletti D. Autoimmunity Reviews: Guidance for the management of patients with latent tuberculosis infection requiring biologic therapy in rheumatology and dermatology clinical practice. [internet]. 2015; 14: 503-509. Available from: http://www.elsevier.com/locate/autrev
  3. Woscoff A, Kaminsky A, Marini MA, Allevato MA. Dermatología en Medicina Interna. 2006; 2: 50-54.
  4. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica. 2014; 6: 53-67.
  5. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell D, Wolff K. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 2014; 8 (1): 197-243.
  6. Menter A, Gottlieb A, Feldman S et al Guidelines of care for the management of care for psoriasis and psoriatic arthitis. J Am Dermatol 2008; 58: 50-826.
  7. Consenso Nacional de Psoriasis – Guía de Tratamiento 2018.
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