Síndrome de shock exfoliativo por POR COVID-19

COVID-19 associated exfoliative shock syndrome

Autores | Contacto

Villanueva DV1, Schrey S2, Paiva C3, Pérez G4, Jaramillo G5, Carranza C6.

  • 1Jefa de Residentes de Dermatología, Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Penna”
  • 2 Médica Concurrente Programática de Dermatología, Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Penna”
  • 3 Médica de Planta; Coordinadora de Residentes y Concurrentes de Dermatología, Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Penna”
  • 4 Médica Dermopatóloga, Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Penna”
  • 5 Jefa de Residentes de Clínica Médica, Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Penna”
  • 6 Jefa de Servicio de Clínica Médica-Covid Intrapandemia, Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Penna”

Servicio de Dermatología y Clínica Médica del Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Penna”, Av. Almafuerte 408, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: Villanueva, Daniela.

Mail: danuvillanueva@gmail.com

Recibido:24/09/2020
Recibido primer Corrector:  01/10/2020
Recibido segundo corrector: 15/11/2020
Aceptado para su Publicación: 28/11/2020

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN:

El síndrome de shock exfoliativo (SSE) asociado a COVID- 19 es una enfermedad recientemente descrita con características superpuestas de síndrome de shock tóxico (SST) y síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS, por sus siglas en inglés). Clínicamente se presenta con fiebre, hipotensión y erupción cutánea exfoliativa. Se expone un caso en donde las lesiones cutáneas por COVID-19 precedieron a las manifestaciones respiratorias.

PALABRAS CLAVE: COVID -19, síndrome de shock exfoliativo.

ABSTRACT:

The exfoliative shock syndrome (ESS) associated with COVID-19 is a recently described disease with overlapping features of toxic shock syndrome (TSS) and staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Clinically it presents with fever, hypotension, and exfoliative skin rash. A case is presented in which the skin lesions by COVID-19 preceded the respiratory manifestations.

KEY WORDS: COVID -19, exfoliative shock syndrome. SARS-CO2.

Artículo

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INTRODUCCIÓN:

Al 7 de septiembre de 2020, COVID-19 o SARS-CoV- 2 (síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2) informado inicialmente en Wuhan, China,1 ha sido diagnosticado en más de 27.4 millones de personas en todo el mundo.2

La alta tasa de infectividad, la baja virulencia y la transmisión asintomática han provocado su rápida propagación a través de las fronteras geográficas, lo que ha dado lugar a una pandemia.3

El brote de COVID-19 ha sido declarado Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y presenta un gran desafío para la atención médica de todo el mundo.4

El espectro clínico es heterogéneo, e incluye desde síntomas leves o inaparentes hasta formas fatales con insuficiencia respiratoria, shock séptico o disfunción multiorgánica. Curiosamente, ha habido muchos casos que reportaron manifestaciones cutáneas variadas.

El síndrome de shock exfoliativo (SSE) asociado a COVID- 19 es una entidad recientemente descrita con características superpuestas de síndrome de shock tóxico (TSS) y síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS). Clínicamente se presenta con fiebre, hipotensión y erupción cutánea exfoliativa.5 No está claro si esta presentación es una consecuencia directa del síndrome inflamatorio multisistémico inducido por COVID-19 en pacientes predispuestos o una sobreinfección estafilocócica no detectada.

OBJETIVO:

Se expone un caso con manifestaciones cutáneas atípicas debido a COVID-19, que evolucionó con SSE, asociación escasamente reportada en la literatura.

MATERIALES Y MÉTODOS

Paciente masculino de 68 años, con antecedentes personales de ex tabaquista, enolista y consumidor ocasional de drogas ilícitas. Ingresa a clínica médica por síndrome confusional y lesiones cutáneas. Al exámen físico se observa en dorso y cara posterior de miembros inferiores, intenso eritema sobre el que asientan: erosiones, algunas cubiertas por costras serohemáticas (Figura 1), ampollas fláccidas (Figura 2) y sectores de piel denudada que se desprende fácilmente en forma de colgajos. (Figura 3)

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Figura 1: Región posterior de miembros inferiores donde se observa intenso eritema con erosiones y ampollas destechadas con base serosa y necrótica.
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Figura 2: En región perimaleolar se observa eritema y ampollas flácidas.
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Figura 3: En dorso y región sacra se evidencian sectores de piel denudada que se desprenden fácilmente.

Se solicita laboratorio que evidencia leucocitosis (GB13800/mm3) y pancultivos (hemocultivos x 2 y urocultivo) que resultan negativos. Con diagnóstico presuntivo de sindrome estafilocócico de la piel escaldada se inicia esquema antibiótico con ciprofloxacina, clindamicina asociado a curaciones locales con solución fisiológica y gasas vaselinadas. Al cuarto día de internación presenta como intercurrencia hipotensión, diarrea y taquipnea asociada a roncus y sibilancias.

Se solicitan estudios complementarios:

Laboratorio: VSG: 55 mm/h. PCR:56,9 mg/dl, Ferritina: 632 ng/dl. Dímero D: 2,5 ng/ml, Concentración de protrombina :55%, KPTT:45 seg.

Hisopado nasofaringeo para deteccion de SARS- CoV-2: carga detectable.

TAC de tórax: Opacidades en vidrio esmerilado bilaterales.

Biopsia de piel: Acantosis irregular e hipergranulosis de la epidermis, infiltrado perivascular linfocitario, intenso edema intercelular y endotelios prominentes en los vasos dérmicos superficiales. (Figura 4 y 5)

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Figura 4 (HyE 200X): Espécimen superficial que muestra piel de tipo acral y vasculitis linfocitaria de pequeños vasos.
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Figura 5 (HyE 200X): Dermis papilar con edema e infiltrados inflamatorios perivasculares a predominio linfocitario con endotelitis.

A medida que las lesiones cutáneas comenzaron a reepitelizar (Figura 6), los requerimientos de oxígeno aumentaron por lo que ingresa a UTI, agravando su cuadro con sindrome ascitico-edematoso y posterior óbito.

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Figura 6: Se evidencia reepitelización de lesiones de miembros inferiores.

DISCUSIÓN

Las manifestaciones dermatológicas de COVID-19 se informaron sólo en reportes de casos y series de casos.

La serie de casos más destacada de manifestaciones cutáneas de COVID-19 publicado por Recalcati et ál.6 en Lombardía, Italia, incluyó a 88 pacientes. En este estudio, el 20,4% de los pacientes confirmados con COVID-19 había desarrollado manifestaciones dermatológicas. La mayoría de las presentaciones cutáneas fueron exantema eritematoso (77,8%) con pocos casos de urticaria (16,7%) y formación de vesículas símil varicela (5,6%). El síndrome de shock exfoliativo asociado a COVID-19 fue descrito por Bitar èt al. en junio del 2020 y hasta el momento es el único caso reportado en la literatura. Presenta características superpuestas de síndrome de shock tóxico (SST) y síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS). Clínicamente se presenta con fiebre, hipotensión y erupción cutánea exfoliativa. A nivel histopatológico se observa despegamiento subcórneo,  paraqueratosis, neutrófilos intracorneales e inflamación dérmica superficial escasa. Característicamente los pancultivos resultan negativos para Sthapylococcus aureus5. Al igual que nuestro caso en la clínica presentó hipotensión y erupción exfoliativa asociada a la presencia de ampollas (compatible con SSSS), pero sin fiebre. Nuestro paciente también presentó síndrome confusional y diarrea (SST). La histopatología sólo coincidió en el  infiltrado inflamatorio poco intenso.

El pronóstico de esta enfermedad es grave, y si bien se necesita más evidencia para poder hablar de un tratamiento, el linezolid podría ser una opción.

Dado que el COVID-19 tiende a producir casos asintomáticos hasta 14 días después de la infección, las manifestaciones cutáneas pueden servir como un indicador de infección, lo que ayuda al diagnóstico oportuno7. Un escaso porcentaje de los pacientes presenta lesiones cutáneas al inicio como sucedió en nuestro caso.

Cinco estudios informaron sobre la posible asociación entre COVID-19 y la gravedad de la lesión cutánea en 23 pacientes. En 21 pacientes (91,3%), era poco probable que la gravedad de las lesiones cutáneas se correlacionara con la gravedad de COVID-19. Por el contrario, en 2 informes separados de Mahe8 y Estébanez9, el COVID-19 y la gravedad de la lesión cutánea se relacionaron en 2 pacientes (8.7%). Probablemente al igual que nuestro caso. Además, los pacientes que tenían comorbilidades presentaron un mayor porcentaje de manifestaciones cutáneas que los que no tenían comorbilidades.

Los mecanismos de las alteraciones cutáneas de COVID-19 aún no se conocen bien, pero prevalecen algunas teorías comunes. Se postula que las partículas virales presentes en los vasos sanguíneos podrían conducir a una vasculitis linfocítica.10 El virus saltea la respuesta inmune del huésped habitual al antígeno, produciendo la liberación masiva de citoquinas inflamatorias, interleuquinas 1 y 2, factor de crecimiento tumoral e interferon alfa, beta y gamma, la infección conduce a la activación de las células de T, lo que resulta en un estado de vasodilatación y edema intra y extracelular.11

La presencia de hallazgos cutáneos que puedan llevar a sospechar COVID-19 e identificar casos potencialmente contagiosos con curso indolente coloca a los dermatólogos en una posición relevante.12

Asimismo, se requiere más literatura e investigación para validar y dilucidar la comprensión de las manifestaciones cutáneas relacionadas con COVID-19.

CONCLUSIÓN

Se presenta una asociación infrecuente de SSE y COVID-19, siendo el segundo caso reportado en la literatura mundial.  Las extensas manifestaciones cutáneas iniciaron 4 días previos a la aparición de los síntomas respiratorios con resultado ominoso.  Se destaca que las manifestaciones cutáneas de la infección por COVID-19 pueden ser la primera manifestación de la enfermedad y es imperioso resaltar el rol clave del dermatólogo para la sospecha diagnóstica temprana.

Referencias

REFERENCIAS:

  1. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, Tan YY et ál. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak–an update on the status. Mil Med Res. 2020; 13;7(1):11. Doi: 1186/s40779-020-00240-0.
  2. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation [Internet]. World Health Organization; 2020. Available from: https://covid19.who.int/
  3. Han Y, Yang H. The transmission and diagnosis of 2019 novel coronavirus infection disease (COVID‐ 19): A Chinese perspective. J Med Virol. 2020. https://doi.org/10.1002/jmv.25749
  4. Coronavirus Disease (COVID-19) – events as they happen [Internet]. Rolling updates on coronavirus disease (COVID-19). World Health Organization; 2020.https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen
  5. Bitar C, Chan MP, Harms PW, Fullen DR, et ál. Cutaneous manifestations of hospitalized coronavirus disease 2019 patients: a report of six cases with clinicopathologic features and viral RNA in situ hybridization. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.doi: 1111/jdv.16741
  6. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID‐ 19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol.2020. https://doi.org/10.1111/jdv.16387
  7. Sachdeva M, Gianotti R, Shah M, Lucia B, et ál. Cutaneous manifestations of COVID-19: Report of three cases and a review of literature, Journal of Dermatological Science; 2020. https://doi.org/10.1016/j.jdermsci.2020.04.011
  8. Mahé A, Birckel E, Krieger S, Merklen C, et ál. A distinctive skin rash associated with Coronavirus Disease 2019. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. https://doi.org/10.1111/jdv.16471
  9. Estébanez A, Pérez-Santiago L, Silva E, Guillen-Climent S, el ál. Cutaneous manifestations in COVID-19: a new contribution. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. https://doi.org/10.1111/jdv.16474
  10. Gianotti R, Zerbi P, Dodiuk‐Gad RP. Clinical and histopathological study of skin dermatoses in patients affected by COVID19 infection in the northern part of Italy. J Cosme Dermatol Sci. 2020; 98(2): 141-143. https://doi.org/10.1016/j.jdermsci.2020.04.007
  11. García-Salido A. Revisión narrativa sobre la respuesta inmunitaria frente a coronavirus: descripción general, aplicabilidad para SARS-COV-2 e implicaciones terapéuticas. An Pediatr (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.04.016
  12. Marzano AV, Cassano N, Genovese G, Moltrasio C, et ál. Cutaneous manifestations in patients with COVID-19: a preliminary review of an emergingissue. Br J Dermatol. 2020;183(3):431-442. https://doi.org/10.1111/bjd.19264
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