Epidermolisis bullosa distrófica hereditaria en gemelas Medellín, Colombia. Reporte de Caso.

Case Report. Hereditary dystrophic Epidermolysis Bullosa in newborn twins. Medellín, Colombia

Autores | Contacto

M D’Amato-Gutierrez,1 MT García,2 GA Giraldo,3 C Torres Bayona,4 AI Garrido,5 J Castillo Orozco,6 LM Tamayo7 y AF Uribe8

1 Médica Pediatra. Profesor Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Clínica Universitaria Bolivariana. Medellín, Colombia.
2 Pediatra Neonatóloga. Profesor Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Clínica Universitaria Bolivariana. Medellín, Colombia.
3 Genetista. Profesor Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Clínica Universitaria Bolivariana. Medellín, Colombia.
4 Residente de Pediatría. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
5 Residente de Dermatología. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
6 Pediatra. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
7 Dermatóloga. Profesor Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Clínica Universitaria Bolivariana. Medellín, Colombia.
8 Pediatra. Profesor Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Clínica Universitaria Bolivariana. Líder Científico, Unidad de Cuidados Intensivos neonatal. Medellín, Colombia.

Mónica D’Amato Gutiérrez

email: monica.damato@upb.edu.co

Clínica Universitaria Bolivariana.
Cra 72a #78b 50, Medellín, Colombia

Recibido: 03.09.2018
Recibido primer  Corrector: 15.12.2018
Recibido segundo corrector: 12.03.2019
Aceptado para su Publicación:  05.04.2019

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés.

Dirección: Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

Este es un caso de dos pacientes femeninas fruto de un embarazo gemelar bicorial y biamniótico, con diagnóstico de epidermólisis bullosa congénita tipo distrófica, que se confirmó genéticamente con la mutación patogénica en el gen COL7A, una variante previamente no reportada y también llamada la variante Hallopeau-Siemens.

Las pacientes fueron manejadas por un grupo médico interdisciplinario, enfocando el manejo en prevenir la aparición de nuevas lesiones y complicaciones, y en el manejo del dolor. Debido a la gravedad de las lesiones y las complicaciones asociadas, una de los pacientes murió. La otra está viva a los 8 meses de edad, sin complicaciones graves y con buen estado nutricional.

En estos pacientes el tratamiento de las lesiones cutáneas es el pilar del manejo para reducir la morbimortalidad. El objetivo principal de este texto es proporcionar información para que los profesionales de la salud conozcan la enfermedad, pueda ser diagnosticada oportunamente y así brindar un tratamiento de apoyo a los pacientes y sus familias; y sensibilizar sobre una de las enfermedades clasificadas como huérfanas o raras en nuestro país.

PALABRAS CLAVE: Epidermolisis Bullosa Distrófica, Epidermolisis Bullosa, ampolla, epitelio, dermatología

ABSTRACT

We present the case of two female patients from a dichorionic diamniotic twin pregnancy with diagnosis of congenital dystrophic epidermolysis bullosa at Clinica Universitaria Bolivariana, Medellín, Colombia. Molecular genetic testing confirmed a pathogenic mutation in the gene COL7A, a variant previously not reported and also called the Hallopeau-Siemens variant.

Patients were followed by an interdisciplinary medical team focusing on prevention of new lesions, complications, and pain management.

Because of the severity of the lesions and associated complications one of the patients died, the other one is 8-months-old without severe complications and well nutritional status.

In these patients, treatment of skin lesions is the mainstay to reduce morbidity and mortality. The main purpose of this report is to provide information so that health professionals know the disease and it can be diagnosed opportunely and thus provide supportive treatment to patients and their families; and also sensitize health providers about one of the diseases listed as orphan or rare in our country.

KEY  WORDS: Epidermolysis Bullosa Dystrophic, Epidermolysis Bullosa, Blister, Epithelium, Dermatology

Artículo | Referencias

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INTRODUCCIÓN

La epidermolisis bullosa (EB) comprende un grupo de enfermedades hereditarias raras con mutaciones genéticas que codifican proteínas estructurales que conducen a la fragilidad del epitelio con formación de ampollas y erosiones ante cualquier trauma físico. Aparece desde el nacimiento o la primera infancia, provoca pérdida de las propiedades de la piel y afecta también la córnea y las mucosas. El término «epidermólisis» describe el desprendimiento de epidermis y «bullosa», la formación de ampollas.1

Las estadísticas de la enfermedad son difíciles de estimar debido a problemas de reclutamiento y seguimiento de pacientes, las altas tasas de mortalidad y las diferentes posibilidades terapéuticas entre áreas geográficas. Estudios en Estados Unidos y en el Reino Unido estimaron una prevalencia de 11 casos por 1 millón de nacidos vivos (C1MRNV)2 y de 15 a 32 C1MRNV,3 respectivamente. En Colombia hay reportados sólo algunos casos en recién nacidos.4, 5

Desde 2013 se describen 4 tipos de la enfermedad, que afectan a ambos sexos por igual, con mutaciones espontáneas, que son más comunes en la forma simple (EBS) pero raras en el tipo distrófico (EBD).6 La EBS es el tipo más común, en el 70% de los casos con lesiones en epidermis que no dejan cicatriz, y las complicaciones son raras; sus mutaciones en genes son EXPH5, ​​KRT5 KRT14, TGM5.1,7,8 La EBD es la menos común; en 5% de los pacientes, las lesiones están debajo de la membrana basal cutánea y dejan cicatrices que causan contracturas de manos, pies y otras articulaciones. La mutación genética es COL7A1.1,7,9 La EBD también puede tener un patrón recesivo llamado Hallopeau-Siemens, que es la forma grave generalizada, al igual que el tipo Juntural (EBJ) y el síndrome de Kindler, compartiendo complicaciones como estenosis del tracto gastrointestinal, desnutrición, fallo de medro, anemia y carcinoma de células escamosas.7 La EBJ causa el 25% de los casos; las lesiones son en la lámina lúcida y generalmente deja cicatrices. Las mutaciones genéticas son LAMB3 (70% de los casos),  COL17A1, LAMC 2 y 3.1,7 El síndrome de Kindler tiene lesiones en diferente estado de evolución en y / o debajo de la membrana basal.7

Independientemente del tipo de enfermedad, ocurren importantes complicaciones: desnutrición, debida a limitaciones de alimentación por lesiones orales y estenosis esofágica, aumento del consumo de energía y pérdida de calor y nutrientes; estado hipercatabólico, causado por inflamación e infección de la piel; anemia crónica, debida al déficit nutricional o infeccioso y por pérdida de sangre durante las curaciones de las lesiones.10

La infección cutánea es frecuentemente causada por Staphylococcus aureus, meticilino sensible y resistente, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis y Pseudomonas resistentes a la ciprofloxacina.10

Diagnóstico

El método de elección es el análisis genético mutacional en muestra de sangre. Debe hacerse en recién nacidos con sospecha clínica de la enfermedad y/o que sean parte de familias con antecedente de un niño con una enfermedad grave o con EB.11 Para la clasificación se utiliza la detección de antígeno por inmunofluorescencia y/o visualización directa, por microscopio electrónico de transmisión, de una muestra tomada de las ampollas.7 Para el diagnóstico prenatal se utilizan piel fetal o vellosidades coriónicas.12

Tratamiento

No se ha determinado una terapia curativa y el único tratamiento sería la terapia génica, que aún está en investigación. Otras terapias en estudio son el trasplante de células madre o de médula ósea, la terapia de reemplazo con proteínas recombinantes y el tratamiento con antiinflamatorios y antifibrinolíticos.1,13

En cuanto al cuidado de la piel, es esencial la prevención de nuevas lesiones, minimizando la presión y el trauma. Cuando hay lesiones, el objetivo es reducir el dolor, prevenir y tratar complicaciones y mantener un buen estado nutricional. El manejo debe realizarse en un centro especializado con un equipo multidisciplinario que incluya nutrición, pediatría, dermatología, fisioterapia, enfermería, trabajo social, entre otros.1,4

El drenaje de las ampollas debe hacerse preservando el «techo de piel» que las cubre, para evitar su crecimiento y la aparición de nuevas. Luego se cubre con gasa no adhesiva; la frecuencia de cambio de los apósitos solo debe ser diaria si hay infección. Se debe evitar el desbridamiento del tejido necrótico, pero cuando sea necesario se debe hacer suavemente conjunto con emolientes; en raras ocasiones puede ser necesario aplicar sustitutos de la piel.14,15 El baño debe hacerse con agua tibia y con emoliente a base de aceite, o si hay infección, con solución antiséptica como la clorhexidina. Se debe hidratar la piel con hidrogel o vaselina.14,15

Las familias necesitan asesoramiento genético y entrenamiento en el cuidado de la piel, prevención y tratamiento de las complicaciones.

Presentación del caso

Se presenta el caso de dos pacientes recién nacidas, fruto de una gestación bicorial biamniótica, de una madre de 23 años con tamizaje prenatal infeccioso negativo, y con historia de un hijo previo del mismo padre, quien falleció con aplasia cutánea no confirmada a los 6 días de vida.

Las pacientes tuvieron buena adaptación neonata, peso y talla adecuados. Debido a las ampollas generalizadas fueron remitidas a nuestra institución para recibir atención especializada, con aproximadamente el 40% de área de superficie corporal (ASC) comprometida, con lesiones de mal olor y purulentas en tórax anterior y posterior, extremidades, genitales, cuero cabelludo, mucosa oral y nasal.

En forma secundaria a sus propios movimientos y secreciones corporales, aparecieron más lesiones junto con el crecimiento de las antiguas, lo que comprometió hasta un 80% de ASC. Las lesiones en mucosa nasal y oral empeoraron, con posterior desfacelación que causó inflamación y obstrucción local. (Figuras 1 y 2)

Luego de revisar los posibles diagnósticos diferenciales como pénfigo vulgar, enfermedades autoinmunes crónicas, lupus eritematoso sistémico ampolloso y eczema dishidrótico vesicular, se concluyó una alta probabilidad de EB y se envió el estudio genético. Éste llegó positivo: Panel genético por NGS para Epidermolysis Bullosa heredada, variante previamente no informada, en el gen COL7A1 c.4738delG, p. V1580F para EBD, en homocigosis, una mutación patógena que produce una proteína truncada.

Las pacientes desarrollaron sepsis de origen cutáneo, con necesidad de antibióticos; pérdida de peso, con requerimiento de nutrición parenteral; y anemia, con necesidad de transfusiones de glóbulos rojos. En el manejo se hizo énfasis en el buen control del dolor.

Una de las pacientes desarrolló neumonía bacteriana con progresión a falla respiratoria y finalmente la llevó a la muerte a los 36 días de edad. La paciente que sobrevivió tenía un estado nutricional adecuado a los 8 meses de edad, aun presentando nuevas lesiones y cicatrices, pero sin infección o complicaciones graves.

Discusión

La EB es causada por mutaciones en genes que codifican proteínas estructurales, las que conducen a la fragilidad de los tejidos epiteliales y separación de las capas de la piel con la formación de ampollas, descamación y erosiones ante cualquier trauma físico. La EB compromete piel, córnea, mucosa gastrointestinal, genitourinaria y respiratoria. La gravedad del compromiso dependerá del tipo de enfermedad: EBS es la más común y la EBD, la menos común.11,12 Puede haber complicaciones graves que pueden llevar a la muerte.1,7,10

Se presenta el caso de dos recién nacidas gemelas con confirmación genética para EBD, con una variante previamente poco conocida llamada variante Hallopeau-Siemens.7,9 Clínicamente se caracteriza por ampollas generalizadas desde el nacimiento, que progresan en número y extensión, y causan cicatrices, ulceraciones, sindactilia post-cicatrización, y deformidades y contracturas en flexión. Puede haber defectos en el esmalte dental; estenosis y cicatrización en córnea, faringe, esófago, uretra y ano; desnutrición, falla de crecimiento, anemia y carcinoma de células escamosas.7

Como aún no existe una terapia curativa, el tratamiento se basa en el adecuado manejo de las lesiones para prevenir infecciones y complicaciones, sumado a una buena analgesia y soporte nutricional, para reducir la morbimortalidad. Es muy importante proporcionar información y capacitación a las familias.1,13,4

Conclusión

En el mundo se desconoce la incidencia y prevalencia real de la EB. La publicación de estos casos ayuda al personal que forma parte del cuidado de estos pacientes a obtener un diagnóstico oportuno, a conocer la enfermedad y a su tratamiento. Por ahora, el manejo se basa en prevenir y tratar complicaciones, disminuir el dolor y entrenar a las familias.

– Los padres dieron su consentimiento para datos, imágenes y revisión de historias clínicas.

FIGURAS

Figura 1. Gemela #1

100N2 Figura 1 - Epidermolysis Bullosa distrófica hereditaria - Revista Argentina de Dermatología

La gemela #1 presentó un compromiso más extenso y grave. Tenía lesiones en todas las extremidades, incluidos los dedos y uñas, en diferentes estados de evolución; algunas, ya en resolución con cicatrices y otras, con tejido de granulación (1A). Las lesiones del miembro inferior derecho tenían tejido de granulación y edema, con desfacelación hasta el tercio proximal del muslo, con tejido de re-epitelización, y el hallux con costra seca (1B).

Figura 2. Gemela #2

100N2 Figura 2 - Epidermolysis Bullosa distrófica hereditaria - Revista Argentina de Dermatología

La gemela #2 Presentó un compromiso generalizado, pero con mayor área de piel sana y lesiones en etapas menos avanzadas que su hermana. Se muestran áreas de desfacelación en tórax con tejido de granulación. En el dorso de ambas manos, áreas de desfacelacion rodeadas de zonas en resolución y cicatrización. En la región distal de los antebrazos, lesiones con costra mielicérica (2A). Se evidencia lesión extensa en el miembro inferior izquierdo, con múltiples ampollas en el muslo y en la parte distal de la extremidad. Se observa tejido de granulación a nivel del maléolo izquierdo con área de contractura (limitación para el movimiento de extensión). Hay lesiones en los dedos de los pies que respetan el área plantar, con tejido necrótico (2B).

REFERENCIAS

  1. Servicio Andaluz de Salud. Guía de práctica clínica para el cuidado de la piel y mucosas en personas con epidermolisis bullosa. Andalucía, España. 2009. Ed.  Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía
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  3. Browne F, Heagerty AH, Martinez A et al. The epidemiology of epidermolysis bullosa in the U.K.: A 9-year study. Br J Dermatol. 2011; 165.
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Referencias

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  14. Lara-Corrales I, Arbuckle A, Zarinehbaf S y Pope E. Principles of Wound Care in Patients with Epidermolysis Bullosa. Pediatr Dermatol. 2010; 27(3): 229-237.
  15. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E et al. Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9: 1-20.
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