Buena respuesta a tratamiento con triamcinolona en Sarcoidosis cutánea

Good response to treatment with triamcinolone in Cutaneous Sarcoidosis

Autores | Contacto

Autores: Reales J 1 González T2, Oronoz M3, Civale C4, Gómez J5, Haas E6

1 Médica concurrente de tercer año del servicio de Dermatología, Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
2 Médica concurrente de tercer año del servicio de Dermatología, Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
3 Médica concurrente de tercer año del servicio de Dermatología, Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
4 Médica Dermatóloga de planta del servicio de Dermatología, Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
5 Médica Dermatóloga del servicio de Dermatología, Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
6 Médica Jefa de División Anatomía patológica del Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”

Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
Avenida Varela 1301 Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA)
e-mail: johannarealex@hotmail.com

Recibido: 11/10/2019
Recibido primer Corrector:  03/03/2020
Recibido segundo corrector: 15/08/2020
Aceptado para su Publicación:12/10/2020

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN:

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida y evolución crónica que afecta con mayor frecuencia los pulmones, los ojos y la piel. Aproximadamente un 25% de los pacientes presentan como única manifestación la forma cutánea. Se presenta el caso clínico de una paciente con diagnóstico de sarcoidosis cutánea, a quien se le realizó tratamiento con infiltraciones de triamcinolona obteniendo muy buena respuesta. Se realiza una revisión de la literatura.

PALABRAS CLAVE: Sarcoidosis cutánea, triamcinolona

ABSTRACT:

Sarcoidosis is a multisystemic granulomatous disease of unknown etiology with chronic evolution the most frequently affectes the lungs, eyes and skin. Approximately 25% of patients present as the only manifestation the cutaneous form. We present the clinical case of a patient diagnosed with cutaneous sarcoidosis, who underwent treatment with triamcinolone infiltrations, obtaining a very good response. A review of the literature is also carried out.

KEY WORDS: Cutaneous sarcoidosis, triamcinolone

Artículo

Descargar archivo AQUÍ

INTRODUCCIÓN:

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica poco frecuente, de etiología desconocida y curso crónico1-4.  Afecta a ambos sexos y todas las razas. Presenta dos picos de incidencia, el primero: entre los 25 a 35 años y el segundo, comprendido entre los 45 a 65 años de edad. Los órganos más afectados son: pulmones, ganglios, ojos y piel5. El compromiso cutáneo como forma única se da en un 25% de los casos. Las manifestaciones cutáneas se dividen en específicas o inespecíficas, dependiendo del hallazgo de granulomas no caseificantes en el estudio histopatológico3. Las lesiones presentan morfología muy variada: pápulas, tubérculos o nódulos profundos.  La forma hipodérmica es una variante específica poco frecuente, considerada como un marcador de sarcoidosis sistémica6. Están descriptas asociaciones de sarcoidosis con enfermedades autoinmunes como Tiroiditis de Hashimoto, Síndrome de Sjögren, Hepatitis, Diabetes Mellitus, Vitíligo y Lupus eritematoso sistémico7-8. Existen múltiples tratamientos locales con corticoides de alta potencia, infiltraciones intralesionales con triamcinolona, tacrolimus y tratamientos sistémicos con corticoides orales, hidroxicloroquina, metotrexato, azatioprina, talidomida, isotretinoina, adalimumab, minociclina, micofenolato mofetil, ácido fumárico; así como también láser y fototerapia.9-10

 CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, 45 años de edad, oriunda de Paraguay. Concurre a nuestro servicio por presentar una lesión en muslo izquierdo de un año de evolución, que en los últimos dos meses aumentó de tamaño. Al examen físico la paciente presenta lesiones papuloeritematosas que confluyen formando una placa anular con borde sobreelevado, de aspecto granulomatoso de 4 cm por 3 cm de diámetro, localizada en tercio distal cara anterior de muslo izquierdo y una lesión satélite en hora 11. (Ver figura 1).  No presenta antecedentes personales ni familiares de importancia.

Figura 1.  Lesiones papuloeritematosas  localizada en tercio distal.
Figura 1.  Lesiones papuloeritematosas  localizada en tercio distal. Cara anterior de muslo izquierdo y una lesión satélite en hora 11.

 Frente a la clínica de la paciente nos planteamos como diagnósticos presuntivos: Granuloma anular, Micosis profunda, Sarcoidosis, TBC cutánea, Sífilis. Realizamos biopsia de piel; cuyo resultado histopatológico informó: lesión granulomatosa dérmica compatible con granuloma sarcoidal. (Ver figura 2)

Figura 2. HP (HYE- 40x) Se observan abundantes células epitelioides, número variable de células gigantes multinucleadas y escasa corona linfomonocitaria compatible con granuloma sarcoidal 13
Figura 2. HP (HYE- 40x) Se observan abundantes células epitelioides, número variable de células gigantes multinucleadas y escasa corona linfomonocitaria compatible con granuloma sarcoidal 13

Exámenes complementarios: laboratorio de rutina, ERS, PPD, serologías para HIV, HBV,HCV, VDRL, colagenograma (FAN, Látex AR), TSH, T3, T4; radiografía de tórax y abdomen. Se realizaron interconsultas con Clínica Médica, Oftalmología y Neumonología

Laboratorio de rutina dentro de valores normales, serologías negativas. Solicitamos enzima convertidora de angiotensina (ECA), la cual fue realizada en el Instituto de Investigaciones Médicas (CONICET) valor 50nmol/min/ml (resultado aumentado para un valor normal de hasta 28). Las valoraciones clínica, oftalmológica y neumonológica sin particularidades. El servicio de Neumonología solicita tomografía de tórax, en la cual no se evidencian lesiones.

Iniciamos tratamiento local con clobetasol (crema) 2 veces por día durante 2 meses, con pobre respuesta, decidimos comenzar infiltraciones intralesionales de triamcinolona cada 15 días; luego de la cuarta aplicación, la paciente presentó buena evolución (Ver figura 3), con disminución de las lesiones y tamaño de la placa. Continuó controles por Clínica médica y Neumonología, disminuyendo niveles de ECA hasta parámetros normales y en la actualidad sin manifestaciones sistémicas.

Figura 3. Respuesta a la cuarta sesión de aplicación de corticoide (triamcinolona) intralesional.
Figura 3. Respuesta a la cuarta sesión de aplicación de corticoide (triamcinolona) intralesional.

REVISIÓN DE TEMA

EPIDEMIOLOGÍA

La sarcoidosis afecta todas las razas y grupos etarios; sin embargo, suele desarrollarse antes de los 50 años con un pico de incidencia entre la tercera y cuarta década, con un segundo pico menos frecuente en mayores de 50 años. Predomina en el sexo femenino con una relación mujer/hombre de 1,2:1 en caucásicos. 10-11

 FISIOPATOLOGÍA

La formación del granuloma sarcoidal es el reconocimiento y fagocitosis de un antígeno por una célula presentadora de antígenos (CPA).  La célula presenta partículas inmunogénicas no degradables a los linfocitos T CD4, desencadenando una respuesta inmune celular, con secreción de citoquinas (factor de necrosis tumoral -FNT-, interleuquina -IL- 12, IL-15, IL-18, proteína inflamatoria de macrófago tipo 1, entre otras) que generan a su vez inflamación granulomatosa en los órganos blancos. 11-12

Los granulomas constituyen la principal característica de la sarcoidosis, estos son macrófagos y células epitelioides rodeadas de linfocitos. En granulomas más maduros, los fibroblastos y el colágeno lo encapsulan y, en algunos casos se produce esclerosis que altera la función y arquitectura orgánicas12.

CLASIFICACIÓN

Las lesiones cutáneas se dividen en dos categorías: específicas o inespecíficas. Las formas específicas son aquellas en las que se puede demostrar el granuloma sarcoidal en la anatomía patológica, las inespecíficas corresponden a procesos reactivos y no presentan granulomas sarcoides.12

Lesiones específicas clásicas: pápulas constituidas por elementos hemisféricos, pequeños, color pardusco, estos pueden ser únicos o múltiples. Mediante la diascopía pueden tener un color “jalea de manzana”. Se localizan en cara, cuello, espalda y superficie de extensión de los miembros. En ocasiones pueden confluir y dar imagen anular.

Los nódulos son lesiones de mayor tamaño, aunque menos numerosos, indoloros y se localizan por lo general en la cara. En la variedad angiolupoide, existen solo una o dos lesiones surcadas por telangiectasias que se localizan en la cara lateral de la nariz.7-13

Existe una presentación en forma de placas de contorno regular localizadas principalmente en el dorso, hombros, brazos y glúteos. Suelen ser bilaterales y adoptar disposición anular14. El lupus pernio es la más característica de las lesiones cutáneas de la Sarcoidosis; consiste en placas bien delimitadas, violáceas, tumefactas, induradas y asintomáticas. La superficie es lisa y surcada por dilataciones capilares. Se localizan en región nasal especialmente en la punta de la nariz, mejillas, lóbulos auriculares, también puede aparecer en dorso de manos y punta de los dedos. Esta variedad es crónica, recurrente y desfigurante. Puede coexistir con compromiso del tracto respiratorio superior, fibrosis pulmonar, uveítis crónica y quistes óseos. 11-13

Lesiones inespecíficas: el eritema nodoso es la manifestación clínica más frecuente. Cuando se acompaña de anergia tuberculínica debe investigarse obligatoriamente la existencia de sarcoidosis. Es más frecuente en el sexo femenino. Se localiza fundamentalmente en los miembros inferiores y a veces en los brazos. Presenta afectación del compromiso general, fiebre, poliartralgias y generalmente resuelve en el transcurso de semanas a meses. En ocasiones se observan lesiones papulosas en las rodillas, lo que permite asociar al eritema nodoso con la Sarcoidosis. Otros cambios inespecíficos son las calcificaciones, vasculitis, prurigo y el eritema multiforme.9-13

 ANATOMÍA PATOLÓGICA            

Las típicas lesiones cutáneas de sarcoidosis muestran epidermis con hipotrofia regular y aplanamiento de crestas interpapilares. En la dermis se observan granulomas tuberculoides no necrotizantes, redondeados, diseminados, dejando sectores respetados. Están constituidos por abundantes células epitelioides, número variable de células gigantes multinucleadas y escasa corona linfomonocitaria (tubérculos «desnudos»).13 (Ver figura 4)

 

Figura 4. (HYE- 10x) Granulomas dérmicos sarcoidales “desnudos”13.
Figura 4. (HYE- 10x) Granulomas dérmicos sarcoidales “desnudos”13.

La técnica de Ziehl-Nielsen no revela bacilos ácido-alcohol resistente en los granulomas sarcoidales. Ocasionalmente pueden advertirse densos infiltrados linfocitarios similares a los observados en tuberculosis. La técnica de reticulina revela una red de fibras reticulares rodeando y penetrando las células epitelioides. Cuando los granulomas involucionan se evidencian áreas de fibrosis que se extienden desde la periferia hacia el centro. Las células epitelioides desaparecen gradualmente. Así mismo, se aprecia mayor número de células gigantes de Langerhans en lesiones viejas13.

Tabla 1. Clasificación cutánea de la sarcoidosis2.
Tabla 1. Clasificación cutánea de la sarcoidosis2.

DIAGNÓSTICO

Desde el enfoque dermatológico, el diagnóstico se realiza con biopsia de piel. Los exámenes de laboratorio deben incluir: hemograma y hepatograma completos, eritrosedimentación, pruebas de funcionalidad renal, proteinograma electroforético, determinación de calcio y fósforo en sangre y orina, dosaje de los niveles de enzima convertidora de angiotensina 3 (ver tabla 2). La ECA no es específica de la sarcoidosis, puede ser positiva en varias patologías sistémicas como en lepra, diabetes mellitus, neumonitis por hipersensibilidad, cirrosis biliar primaria, silicosis y asbestosis. Algunos autores sugieren a la ECA como marcador de seguimiento en esta enfermedad.3-6 Existen un 10% de falsos positivos y un 40% de falsos negativos cuando los niveles séricos de ECA son utilizados para diagnosticar la enfermedad. Esencialmente los niveles altos de ECA marcan la carga granulomatosa corporal total y con mayor frecuencia, señalan el impacto pulmonar de la enfermedad. 2,14

Tabla 2. Diagnóstico de Sarcoidosis2
Tabla 2. Diagnóstico de Sarcoidosis2

 La demostración histológica de granulomas no caseificantes con tinciones y cultivos negativos para micobacterias, hongos y la exclusión de otras enfermedades granulomatosas. En la práctica diaria suelen surgir dificultades a la hora de demostrar la presencia de granulomas. Por lo tanto, cuando se sospecha sarcoidosis, se debe realizar una biopsia cutánea y así evitar procedimientos diagnósticos agresivos.15

TRATAMIENTO

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis, dependerá de la extensión y la severidad de las lesiones. Las terapias que se incluyen, tienen varias vías de administración: tópica, intralesional y sistémica.15,17

El tratamiento local de las lesiones cutáneas se realiza con corticoides tópicos potentes o infiltraciones intralesionales de acetónido de triamcinolona a concentraciones de 2 a 5 mg/ ml y demostraron buena respuesta. En este caso se utilizó la presentación de 30 mg inyectable – Frasco ampolla por 5ml; con aplicación intradermica de 2 ml; cubriendo completamente el diámetro de la misma, sesión cada 15 días, obteniendo buena respuesta a partir de la tercera aplicación.

El tratamiento sistémico con corticoides, está indicado en lesiones de evolución crónica y lupus pernio. La crioterapia, radioterapia, láser de dióxido de carbono (CO2) o el láser de colorante pulsado pueden ser útiles también.15,17

En lesiones cutáneas crónicas se puede utilizar antipalúdicos como la cloroquina en dosis de 250 a 500 mg/ día o la hidroxicloroquina en dosis de 200 a 400 mg/ día. La administración de metotrexato en dosis de 15 mg/ semana se utiliza cada vez con mayor frecuencia para pacientes con enfermedad crónica y puede ser eficaz frente a enfermedad pulmonar y cutánea. La administración de alopurinol en dosis de 100 a 300 mg/ día durante varios meses ha mostrado efectividad en algunos casos de sarcoidosis cutánea. PUVA (psoraleno y luz ultravioleta) ha sido utilizada con éxito en casos de sarcoidosis hipopigmentada y eritrodérmica. Se ha publicado la respuesta de diversos casos de sarcoidosis cutánea con infliximab y etanercept, lo cual sugiere que la inhibición del factor de necrosis tumoral puede ser útil como tratamiento de la sarcoidosis. 15,17 (Ver tabla 3)

Tabla 3. Tratamiento de la sarcoidosis cutánea.2
Tabla 3. Tratamiento de la sarcoidosis cutánea.2

La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica, que requiere del seguimiento interdisciplinario y multidisciplinario para controlar la evolución y pronóstico de la enfermedad.2

CONCLUSIÓN

La sarcoidosis cutánea es una enfermedad que constituye un desafío diagnóstico, por su diversidad en las manifestaciones clínicas, dado que puede presentar lesiones clásicas, inespecíficas, múltiples o únicas; además de una probable afectación sistémica asintomática, la cual guardará relación con la extensión de la superficie corporal afectada.

El tratamiento con corticoides intralesionales, como el acetato de triamcinolona es una muy buena opción terapéutica, obteniendo excelentes resultados a corto plazo, habiendo descartado previamente el compromiso sistémico de esta patología.

Referencias

REFERENCIAS:

  1. Cesaroni E, Martínez del Sel J, Nusshold M, Marini M, Allevato M. Sarcoidosis hipodérmica: su controvertido papel como marcador cutáneo de enfermedad sistémica. Med Cut ILA 2011; 39(3): 129-34.
  2. Gatti CF, Prahl P, Troielli P, Schroh R. Sarcoidosis. Un enfoque global. Med Cut ILA 2008; 36(4): 165-82.
  3. Locurscio AC, Morichelli M, Canonicci L, Fiducia ML, Rodríguez Cabral AM, Manzur ME. Sarcoidosis cutánea. Revisión bibliográfica a propósito de dos casos. Arch Argent Dermatol 2005; 55(6): 229-37.
  4. Oría F, Tiscornia J, Meik S, Abeldaño A. Placas y pápulas eritematosas en rostro. Sarcoidosis cutánea. Dermatol Argent 2015; 18 (2): 60-63.
  5. Pérez O, Villoldo MS, Schroh RG, Woscoff A, Amante HL. Sarcoidosis cutánea. Dermatol Argent 2009, 15(4): 282-4.
  6. Pilli F, Pizarro Cabezas G, Rodríguez M, Jankovic M, Dagatti MS, Sánchez A, et al. Tratamiento con hidroxicloroquina de la sarcoidosis cutánea. Revisión de la terapéutica actual. A propósito de un caso. Arch Argent Dermatol 2012; 59(3): 119-24.
  7. Pippione M. Sarcoidosis. In: Tratado de Dermatología (971) (Giannetti A, Galimberti RL, eds), Vol. II. Padova: Piccin, 2015: 1335-43.
  8. Sánchez M, Haimovic A, Prystowsky S. Sarcoidosis. Dermatol Clin 2015; 33: 389.
  9. Tamarit R, Ibañez Ramón R, Hueso L et al. Sarcoidosis cutánea. Opciones terapéuticas. Med Cut ILA 2011; 39(2): 59.
  10. Wanat KA, Rosenbach M. A practical approach to cutaneous sarcoidosis. Am J. clin Dermatol. 2014 Aug; 15 (4): 283-97.doi:10.1007/s 40257-014-0079-3. Pub Med
  11. Lazarus A. Sarcoidosis: epidemiology, etiology, pathogenesis, and genetics. Dis Mon 2009; 55(11):649–60.
  12. Noea M, Rosenbacha M. Cutaneous sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med 2017. Vol.23(00):1-5
  13. Gatti CF. Sarcoidosis. Arch Arg Dermatol 2014; 28:113-119.
  14. Fortuño Y, et al. Sarcoidosis cutánea. Actas Dermosifiliogr 2004;95(3):137-53.
  15. Karadağ AS, Parroquia LC. Sarcoidosis. Clin Dermatol. 2019;37 (3): 240-54.
  16. Anupam D, Saumya P. Uso de corticosteroides tópicos en dermatología: un enfoque basado en la evidencia. Indio J Dermatol. 2017;62(3):237–250.
  17. Deshmukh NSBelgaumkar VAMhaske CB Doshi BR. Terapia farmacológica intralesional en dermatología. Indio J Dermatol Venereol Leprol. 2018;83(1):127-132.
Please follow and like us: