Enfermedad de Hailey-Hailey, una familia diagnosticada a partir de un caso propositus.

Autores: Velázquez-Avila Y¹, Peña-Pérez O², Álvarez-Yabor VJ³

¹ Especialista de segundo grado de Dermatología, Master en enfermedades infecciosas, Profesora asistente, Investigadora agregada. Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas”. Las Tunas, Cuba.
² Especialista de segundo grado de Anatomía patológica. Profesora auxiliar, Investigadora agregada. Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara”. Las Tunas, Cuba.
³ Especialista de segundo grado de Dermatología, Master en enfermedades infecciosas, Profesor auxiliar, Investigador agregado. Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara”. Las Tunas, Cuba.

Autor de correspondencia:

Yordania Velázquez Avila.
Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas”.
Carretera Central Km 2 ½. Las Tunas, Cuba.
Teléfono: 5354621384
Correo electrónico: yodaniava@ltu.sld.cu

Recibido: 28/12/2019
Recibido primer Corrector:  14/04/2020
Recibido segundo corrector: 20/05/2020
Aceptado para su Publicación: 20/11/2020

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.
Las fotos presentadas fueron tomadas por los autores con el consentimiento informado previo de la paciente.

RESUMEN:

Introducción: La enfermedad de Hailey-Hailey, también conocida como pénfigo benigno familiar, es una enfermedad de muy baja frecuencia de aparición, aunque es una genodermatosis, las manifestaciones clínicas se manifiestan en la adolescencia o adultez temprana.

Objetivo: Profundizar en los elementos que permiten el diagnóstico temprano de la enfermedad de Hailey-Hailey.

Presentación del caso: En Las Tunas, provincia oriental de Cuba, es atendida en consulta especializada multidisciplinaria de genodermatosis, una mujer de 50 años de edad, quien presentaba lesiones eritematosas, vesiculosas y erosivas, localizadas en zonas de pliegues, que habían aparecido desde la adolescencia, siendo tratadas en varias ocasiones como una micosis superficial o dermatitis. Se le realiza estudio histopatológico que constató el diagnóstico de enfermedad de Hailey-Hailey.  Se estudiaron los demás miembros de la familia afectados con similares lesiones dermatológicas y se corrobora el diagnóstico familiar. La paciente fue tratada con esteroides en dosis antinflamatorias, vitaminoterapia y terapéutica tópica consistente en uso de fomentos antisépticos naturales y crema antinflamatoria de aloe, con buena respuesta a la terapéutica.

Conclusiones: Se presenta el caso porque la enfermedad de Hailey Hailey es infrecuente, las manifestaciones comienzan en la adolescencia, pudiendo confundirse con otras dermatosis.  En la investigación se determinó el diagnóstico de los demás miembros de la familia afectados a partir del caso propositus.

PALABRAS CLAVE: Genética Médica; Enfermedades De La Piel; Genodermatosis; Enfermedad De Hailey-Hailey; Pénfigo Benigno Familiar

ABSTRACT:

Introduction: The Hailey-Hailey diseases, also known as benign familial pemphigus, is a disease of very low appearance frequency, although it is a genodermatoses, the clinical manifestations are manifested in the adolescence or early adulthood.

Objective: To deepen in the elements that allows the early diagnosis of Hailey-Hailey diseases. 

Case presentation: In Las Tunas, oriental county of Cuba, is assisted in multidisciplinary specialized consultation of genodermatoses, a 50-year-old woman who presented lesions erytmematous, vesiculous and erosive, located in areas of pleats that had appeared from the adolescence, being treated in several occasions like a superficial mycosis or dermatitis. She is carried out study histopathologyc that verified the diagnosis of Hailey-Hailey diseases.  The other members of the family were studied affected with similar injure dermatological and the family diagnosis is corroborated. The patient was treated with steroids in dose antinflammatory, vitamintherapy and topical therapeutic consistent in use of antiseptic natural foments and cream antinflammatory of aloe, with good answer to the therapy.

Conclusions: The case is presented because the Hailey-Hailey diseases are uncommon; the manifestations begin in the adolescence, being able to make a mistake with other dermatomes. In the investigation the diagnosis of the other members of the family was determined affected starting from the case propositus.

KEY WORDS: Medical Genetics, Diseases of The Skin; Genodermatoses, Hailey-Hailey Diseases, Benign Familial Pemphigus

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INTRODUCCIÓN:

Las genodermatosis constituyen un grupo de afecciones clínicas muy heterogéneas, cuyas principales manifestaciones radican en la piel y sus anexos; tienen como elemento común su condicionamiento genético.¹

La clasificación molecular representa un acercamiento útil a la categorización de las genodermatosis, basado más bien en el defecto patogénico, que en la presentación clínica. En referencia a la clasificación anterior, la enfermedad de Hailey-Hailey o pénfigo benigno familiar (OMIM 169600 ORPHA 2841 GARD 6559) es una genodermatosis por alteración en la cohesión epidérmica (queratinización). ²

En 1939 los hermanos Hugh y Howard Hailey describieron una enfermedad familiar caracterizada por vesículas y ampollas de aparición recidivante, con lesiones localizadas en el cuello, las axilas, y flexuras. ³ La enfermedad tiene una transmisión de tipo autosómico dominante, con penetrancia incompleta, ⁴ al respecto afecta ambos sexos. Gracias al avance en los estudios genéticos moleculares se ha podido determinar una mutación en el gen ATP2C1 (localizado en el locus 3q21-q24).^4-6 Este gen codifica a la proteína hsP-CA1 (human secretory pathway Ca 2+ ATPase), encargada de regular la glicosilación y el calcio dentro del citosol celular, que en las células epidérmicas se encuentra en alta concentración en el aparato de Golgi.

Normalmente, el calcio se altera cuando la permeabilidad de la membrana es afectada y se restablece en las siguientes seis a 24 horas, con un leve aumento intracitoplasmático que refuerza los desmosomas. En el caso de la enfermedad de Hailey-Hailey, la regulación del calcio no ocurre de forma adecuada y ocasiona destrucción del complejo desmosoma-tonofilamento-queratina en la epidermis.⁷

Epidemiológicamente, es una enfermedad rara, aunque su prevalencia no se conoce con exactitud, se han descrito tasas de 1: 40,000-50,000 habitantes,^7,8 aunque se sospecha un infra diagnóstico por retraso en la sospecha clínica. No existe predominancia entre razas, se presenta a partir de la adolescencia tardía o posterior a los 20 años. Se acompaña de prurito y suele empeorar durante el verano, y el 66% de los casos tienen antecedentes familiares.⁸

Objetivo: Profundizar en los elementos que permiten el diagnóstico temprano de la enfermedad de Hailey-Hailey.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina, de 50 años de edad, fototipo de piel II, procedencia urbana con antecedentes de presentar lesiones de piel localizadas en grandes pliegues, desde la adolescencia, sin diagnóstico de ninguna enfermedad crónica. Estas lesiones cutáneas se localizaban desde sus inicios en los grandes pliegues axilares, inguinales, submamarios y en el cuello, siendo muy pruriginosos. Las lesiones eran de aspecto eccematosos, con eritema, vesículas que se erosionaban con facilidad y se mantenían húmedas, más presencia fisuras. Este cuadro se exacerbaba con el calor y sobretodo con el incremento de la sudoración.

En varias ocasiones, debido a resultados micológicos positivos para cándidas, se indicó tratamiento con cremas antimicóticas de amplio espectro tales como ketoconazol y terbinafina. Presentó además cuadros de piodermitis con bacteriológicos positivos para estafilococos aureus, le fueron indicados antibióticos sistémicos tales como penicilinas, cefalexinas, azitromicina y cotrimoxazol, acompañados de antibióticos tópicos como gentamicina y neobatin cremas; mejorando el cuadro, pero reapareciendo con regularidad. A pesar de no referirse hasta el momento, en su familia, el antecedente familiar de enfermedades genéticas, al interrogatorio se supo que un tío paterno y un hijo de este, presentaban lesiones similares.  Se atiende en la consulta especializada multidisciplinaria de genodermatosis en Las Tunas, provincia oriental de Cuba, para brindarles atención a la paciente y su familia.

• Antecedentes patológicos personales: no se refirieron en el momento de la consulta.
• Antecedentes patológicos familiares: Tío paterno y primo con lesiones cutáneas  similares .
• Reacción a medicamentos: no se refirieron.

Examen dermatológico: cuadro cutáneo polimorfo, diseminado con distribución de las lesiones en los grandes pliegues axilares, inguinales, submamarios,  cuello, surco medio intervertebral de la espalda, y cara interna de los brazos, dada por lesiones en placas eritematoerosivas con fisuras (figura No. 1).

Estudios realizados:

• Exudado micológico: no se aislaron hongos
• Exudado bacteriológico: no se aislaron gérmenes patógenos.

Con estos resultados y sin evidencias de cuadro infeccioso alguno, se decide realizar estudio histopatológico mediante biopsia de piel.

• Biopsia de piel: (3482-19), se tiñó la piel con hematoxilina y eosina (HE) y se observaron ampollas intraepidérmicas acantolíticas, con la imagen de “pared de ladrillos”, papilas dérmicas elongadas, compatibles con pénfigo benigno familiar (figura No. 2).

Con el árbol genealógico (Figura No.3) y teniendo en cuenta el resultado del estudio histopatológico se estudian a varios familiares afectados (tío paterno, hermano, tres primos paternos y un hijo), los cuales también resultaron compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Hailey-Hailey. El padre tuvo lesiones similares, pero estaba fallecido; y los abuelos paternos habían fallecidos desconociéndose si habían padecido de estas lesiones.

Conducta terapéutica:

• Educación al paciente y la familia para evitar actividades que conlleven incremento de la sudoración, mantenerse en lugares frescos, extremar las medidas higiénicas para evitar las infecciones, por ser la principal complicación que presentan estos pacientes.
• Tratamiento tópico de acuerdo al estado de la piel. Se indicó en el estado agudo que se encontraban las lesiones el uso de fomentos de manzanilla, frescos con una frecuencia de 15 minutos de 3 a 4 veces al día; en etapa posterior cuando las lesiones estuvieron en estado subagudo se indicó pincelada de violeta genciana acuosa al 2% aplicadas 2 veces al día y en estado crónico se indicaron cremas antinflamatorias de aloe aplicadas 2 veces al día.
• Corticoides orales: Prednisona a razón de 1mg/Kg/día, reduciendo la dosis gradualmente según su evolución, la cual fue favorable.
• Vitaminoterapia: Multivitaminas 1 tableta/día oral, ácido fólico 1 mg/día oral y vitamina C 500 mg/día oral.

DISCUSIÓN

Se trata de una paciente, quien, desde la adolescencia, en varias ocasiones, desarrolla lesiones de piel localizadas en zonas de pliegues y fricción, siendo éstas interpretadas como micosis superficiales o dermatitis, por ese motivo el cuadro continúa evolucionando sin un diagnóstico definitivo hasta cumplir los cincuenta años de edad.

En el caso propositus, ahora presentado, llama la atención la ausencia de registros de historia familiar de enfermedad genética, sin embargo, con la anamnesis se obtuvo información de familiares con cuadros dermatológicos similares. Al realizar el árbol genealógico se constató el patrón de herencia autosómico dominante correspondiente al pénfigo benigno familiar crónico.

En este estudio se ha coincidido con los criterios diagnósticos  de la enfermedad de Hailey-Hailey planteados por otros autores, basándose en la aparición de erosiones y vesículas cutáneas,  dolorosas y pruriginosas, localizadas en los pliegues como las axilas, la ingle, el cuello, en la región submamaria y en la región interglútea. Cursa de forma cíclica, con brotes periódicos desencadenados normalmente por la fricción, sudoración, calor, estrés, infecciones locales y radiación ultravioleta. ⁹

En el caso presentado se realizó el diagnóstico diferencial clínicamente con dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis invertida, candidiasis de los grandes pliegues, eczema marginado de Hebra, pénfigo vulgar, pénfigo  vegetante, dermatitis herpetiforme, enfermedad de Darier, como lo sugiere la literatura revisada.

Como lo describen diferentes autores, histológicamente el patrón característico es de acantólisis supra basal, persistiendo algunos puentes desmosómicos unidos, lo cual genera la imagen de «pared de ladrillos dilapidada».  Además, se pueden observar papilas elongadas con aspecto de vellosidades.^{9, 10} Estas características fueron determinantes para el diagnóstico de la paciente.

No existe un tratamiento específico y depende de la evolución de cada individuo. Es primordial enseñar a reconocer los factores desencadenantes para evitarlos y acudir a la consulta en caso de brotes, con lo que se pueden evitar las sobreinfecciones. Las opciones terapéuticas corticoides tópicos y antibacterianos tópicos en primera línea, que disminuyen la actividad de la proteasa; inyecciones con toxina botulínica tipo A que disminuyen la producción de sudor por denervación de las glándulas sudoríparas; dermoabrasión, destruye toda la epidermis con afección. Otras alternativas son el uso de inmunomoduladores tópicos que actúan bloqueando la calcineurina en el citoplasma.⁸ También se han experimentado con éxito moderado tratamientos como la terapia fotodinámica, láser de CO2 (pulsante o continuo) o la de escisión-injerto.⁷ Todos estos tratamientos solo consiguen mejorías temporales de la sintomatología, pero no son capaces de alterar el curso de la enfermedad y raramente provocan remisiones duraderas.

Al tratar a la paciente se tuvo en cuenta el estado de la piel, utilizando antinflamatorios tópicos de origen natural como los fomentos de manzanillas y la crema de aloe, además de corticoides orales, apoyados con vitaminoterapia.

CONCLUSIONES

Se presenta el caso porque la enfermedad de Hailey-Hailey es infrecuente, las manifestaciones cutáneas comienzan en la adolescencia, pudiendo confundirse con otras dermatosis. En esta investigación se determinó el diagnóstico de los demás miembros de la familia afectados a partir del caso propositus. El diagnostico se realiza con el cuadro dermatológico y se confirma con el estudio histopatológico. El tratamiento no es curativo y es fundamental la educación al paciente para evitar complicaciones.

REFERENCIAS:

1. Velázquez Y, Morales M, Torres J. Caracterización de los pacientes en genodermatosis en Las Tunas 30 años de estudio. Ciencia e innovación tecnológica. Ed Académica universitaria. 2019 [Acceso 09-02-2018]; Vol. VII. Disponible en: http://edacunob.ult.edu.cu/xmlui/handle/123456789/106
2. Velázquez Y, Morales M. Enfermedades genéticas de la piel. Revista electrónica Zoilo Marinello.  2015  40 No.11  Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/363
3. James W, Berger T, Dirk E. Genodermatoses and Congenital Anomalies. Clinical dermatology. In: Andrews’ Diseases of the Skin. 13^th New York: Elseiver; 2019. p. 562‒563. Disponible en: https://www.eu.elsevierhealth.com/andrews-diseases-of-the-skin
4. Pénfigo benigno crónico familiar. Portal de información de enfermedades raras y medicamentos huérfanos. 2019 [Acceso 15-3-2019] Disponible en: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=2841
5. Benign Chronic Pemphigus. Online Mendelian Inheritance in Man. 2015 [Acceso 15-3-2019] Disponible en: https://omim.org/entry/169600
6. Enfermedad de Hailey-Hailey. Centro de información de enfermedades raras. 2017 [Acceso 15-3-2019] Disponible en https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13287/enfermedad-de-hailey-hailey
7. López V, Belén M, Litvack D, Gallerano V, Herrero M, Pereyra S. Enfermedad de Hailey–Hailey: una serie de tres casos. Med Cutan Iber Lat Am. 2017; 45 (1): 14-17. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2017/mc171c.pdf
8. Guevara C, Jaramillo S, Landeta A, Hernández R, Arellano M. Pénfigo benigno familiar, un padecimiento poco reconocido. Dermatol Rev Mex. 2020 [Acceso 15-8-2020]; 64(2):195-200. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2020/rmd202m.pdf
9. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw-Hill. Interamericana.6ta Edición, México. 2017.p.180.
10. Patterson James W. Disorder of epidermal maturation and keratinization. In Weedon´s skin pathology. 4^th ELSEIVER.2016. p. 281-320. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780702051838000096