Penfigoide Gestacional

Pemphigoid Gestationis

Autores | Contacto

Autores: Madera Guzmán Y M 1, Hirigoity M B 2, Kim H 3, Alduncin J 4, Stella I 5 ,Rodriguez Cabral A 6.

1 Cursista de 2º año de la carrera de especialistas en Dermatología, Hospital General De Agudos Bernardino Rivadavia, CABA, Argentina
2 Cursista de 2º año de la carrera de especialistas en Dermatología, Hospital General De Agudos Bernardino Rivadavia, CABA, Argentina
3 Médico de Planta del Servicio de Dermatología. Hospital General De Agudos Bernardino Rivadavia, CABA, Argentina
4 Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital General De Agudos Bernardino Rivadavia, CABA, Argentina
5 Médico de Planta  del Servicio de Patología. Hospital General De Agudos Bernardino Rivadavia, CABA, Argentina
6 Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital General De Agudos Bernardino Rivadavia, CABA, Argentina

Hospital General De Agudos Bernardino Rivadavia.
Av. General las Heras 2670, C1425ASQ. CABA, Argentina
e-mail: yessmagu@gmail.com

Recibido: 01/06/2020
Recibido primer Corrector:  01/09/2020
Recibido segundo corrector: 20/10/2020
Aceptado para su Publicación:12/10/2020

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN:

Las enfermedades ampollares de tipo penfigoide, se caracterizan por la presencia de ampollas de origen autoinmune. El Penfigoide gestacional (PG), es parte de este grupo de enfermedades y se define por la presencia de una erupción ampollar, intensamente pruriginosa de comienzo agudo, generalmente en el segundo trimestre del embarazo o posparto inmediato, en ocasiones puede haber compromiso fetal y asociarse con otras enfermedades de origen autoinmune.

PALABRAS CLAVE: Penfigoide gestacional, dermatosis del embarazo

ABSTRACT:

Pemphigoid-type bullous diseases are characterized by the presence of blisters of autoimmune origin. Gestational Pemphigoid (PG) is part of this group of diseases and is defined by the presence of an intensely pruritic bullous eruption of acute onset, usually in the second trimester of pregnancy or immediate postpartum period, there may be fetal compromise and associated with other diseases of autoimmune origin.

KEY WORDS: Pemphigoid gestationis, dermatoses of pregnancy

Artículo

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INTRODUCCIÓN:

Durante el embarazo se dan cambios en la piel que pueden ser fisiológicos, enfermedades cutáneas que son afectadas por el embarazo y dermatosis específicas del embarazo. Estas últimas se definen como patologías que ocurren exclusivamente durante este período y el posparto, la mayoría tiene un síntoma en común, el prurito.

Las dermatosis del embarazo incluyen al Penfigoide gestacional, erupción polimorfa del embarazo, prúrigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo.2

Estas dermatosis tienen un papel importante en la morbilidad, tanto de la  embarazada como del feto. En la erupción polimorfa del embarazo y erupción atópica del embarazo, el prurito es angustiante para la madre; en el penfigoide gestacional puede asociarse a prematurez y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, de aquí la importancia de realizar un diagnóstico precoz.1,3,6

El penfigoide gestacional es una enfermedad ampollar subepidérmica, infrecuente, que se presenta en gestantes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo o incluso durante el puerperio. Se manifiesta por una erupción urticariana, intensamente pruriginosa, que después progresa con rapidez a una erupción vesiculoampollar. La mayoría de casos responden bien a corticoides orales y tienden a ser autoresolutivas en el puerperio.4,5

Caso clínico:

Paciente femenina de 37 años, en tercer día de puerperio, derivada del servicio de obstetricia por presentar dermatosis pruriginosa de tres días de evolución, localizada en tronco y miembros que se inició horas posteriores al parto. 

Antecedentes obstétricos: multípara (G7, P4, C2, A1), el último parto fue a las 34 semanas por ruptura prematura de membranas. El recién nacido tuvo un peso adecuado para la edad gestacional, sin lesiones en piel.

Al examen físico se observó en cara interna de miembro superior derecho y muslos, múltiples pápulas y placas eritemato-edematosas. Sobre algunas de ellas presentó ampollas tensas intactas, otras destechadas; se observan también costras y máculas residuales hiperpigmentadas en tronco y miembros. (Ver figuras 1,2,3,4)

Figura 1: Cara interna de miembro superior derecho con presencia de placas eritemato-edematosas, donde asientan ampollas tensas intactas, acompañadas de excoriaciones. Pápulas localizadas en antebrazo.
Figura 1: Cara interna de miembro superior derecho con presencia de placas eritemato-edematosas, donde asientan ampollas tensas intactas, acompañadas de excoriaciones. Pápulas localizadas en antebrazo.

 

Figura 2: Ampollas tensas de contenido seroso que alternan con otras destechadas, localizadas sobre placas eritemato-edematosas.
Figura 2: Ampollas tensas de contenido seroso que alternan con otras destechadas, localizadas sobre placas eritemato-edematosas.

 

Figura 3
Figura 4

Figura 3 y 4: Máculas hiperpigmentadas residuales con excoriaciones ubicadas en tronco, abdomen y miembros.

Antecedentes de enfermedad actual: la paciente manifestó que, al finalizar el segundo trimestre del embarazo, desarrolló una dermatosis de similares características a la actual, localizada a nivel peri umbilical, caracterizada por intenso prurito. También nos relata el resultado de biopsia de piel (realizado en otra institución) que informaba el diagnóstico presuntivo de Eritema multiforme; por lo que recibió tratamiento de antibiótico y corticoides orales.

Como estudios complementarios del caso clínico se realizaron laboratorios de rutina y perfil tiroideo dentro de parámetros normales, serologías para HIV, VHB, VHC y VDRL no reactivo.

En cuanto al resultado de biopsia de piel para histopatología, se tomó de una ampolla que informó despegamiento ampollar de tipo dermo-epidérmico, espongiosis e infiltrado inflamatorio a predominio eosinofilíco.

La Inmunofluorescencia directa mostró depósito lineal en banda de C3 en la membrana basal. (Ver figuras 5,6)

Figura 5: Ampolla dermoepidérmica con restos de fibrina en la cavidad y presencia de eosinófilos. Espongiosis en la epidermis.
Figura 5: Ampolla dermoepidérmica con restos de fibrina en la cavidad y presencia de eosinófilos. Espongiosis en la epidermis.

 

Figura 6: Inmunofluorescencia directa con depósitos en banda lineal de C3 a nivel de la membrana basal.
Figura 6: Inmunofluorescencia directa con depósitos en banda lineal de C3 a nivel de la membrana basal.

Se instauró tratamiento con meprednisona 8mg/día vía oral, por presentar escasas lesiones; asociado a antihistamínicos.

Debido a la mejoría del cuadro clínico la paciente decide interrumpir el tratamiento y  tres días posterior a esto presenta exacerbación de las lesiones, por lo que acude nuevamente  a nuestro servicio de dermatología y se decide aumentar dosis de corticoides  a razón de  20mg/día vía oral, con buena respuesta clínica. 

Discusión

“Herpes gestationis” fue el nombre otorgado a esta enfermedad, descrita en el año 1811 por Bunel, denominada inicialmente así por su semejanza clínica con las lesiones herpéticas, sin embargo, no tiene relación con la infección causada por la familia herpes viridae. Provost y Tomasi en 1973, demostraron que correspondía a una entidad independiente, distinta de otras enfermedades ampollares de la piel.

En la nueva clasificación de las dermatosis del embarazo propuesta por  Holmes y Black en 1982, fue nombrada penfigoide gestacional; denominación justificada por la fuerte relación clínica e inmunopatológica con el grupo de enfermedades ampollares tipo penfigoide.1,7

El PG tiene una baja incidencia, que varía según la zona geográfica estudiada.  Reino Unido presenta una frecuencia de 1/40.000 embarazos, mientras que en EEUU. se estima que afecta aproximadamente 1/50.000. No se han encontrado diferencias raciales, pues las características clínicas, inmunológicas y genéticas resultan similares en afroamericanos y caucásicos.1,2,7

Es una enfermedad autoinmune, que se desarrolla en determinadas circunstancias cuando los anticuerpos circulantes se dirigen contra la región no-colagenasa 16 (NC16A) del colágeno XVII, componente  de los hemidesmosomas. Como no solo se han identificado anticuerpos, sino también linfocitos T específicos contra la región NC16A, esto expresa que la patogenia de la enfermedad es consecuencia de una activación humoral y celular.

En un 10% de las pacientes, también se han encontrado anticuerpos circulantes contra otros antígenos en la proteína no-colágena de 230 kDa, una proteína de la familia de las plaquinas, también llamada BP230 o BPAG-1.1,7,8

En la patogenia del PG se ha descrito predisposición genética en mujeres  portadoras del HLA-DR3, DR4 y además una expresión aberrante del  complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo II en las células trofoblásticas y las células del estroma amniocorial. En el embarazo normal, el MHC II no se expresa en el trofoblasto, actuando como mecanismo de silenciamiento y protegiendo al feto del sistema inmune materno.

Los factores hormonales también juegan un rol importante en el desarrollo del PG, los estrógenos disminuyen la respuesta mediada por linfocitos T, pero tendrían un rol activador de la producción de anticuerpos al aumentar la respuesta de los linfocitos B, formando parte de la patogenia como inmunoactivadores. La progesterona disminuye la producción de anticuerpos y tiene un efecto inmunosupresor similar a la de los corticoides.2,8,9

El PG puede iniciarse durante cualquier trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato, aunque es más frecuente  en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se conoce la tendencia a recurrir en los embarazos posteriores, con la característica que estas recidivas suelen ser muy graves.1,2,5

Es una enfermedad clínicamente polimorfa, donde se observan pápulas, placas pseudo urticarianas y ampollas tensas. Inicialmente se desarrolla en el abdomen, comprometiendo región peri umbilical,  progresa extendiéndose principalmente al tronco, glúteo y extremidades; afectando también, aunque en muy raras ocasiones, palmas, plantas, cara y mucosas. El signo de Nikolski es negativo.

Tiende a resolver espontáneamente en las últimas semanas del embarazo. El 10% de los recién nacidos presentan manifestaciones clínicas que pueden resolver espontáneamente en días o semanas.1,2,3,5

El prurito generalmente precede a la aparición de las lesiones y mejora solo con el tratamiento, otros síntomas pródromos pueden ser fiebre, escalofríos, malestar general. En el postparto las exacerbaciones se presentan en el 50% a 75% de los casos e inician 24 a 48 horas después del parto. La duración puede ser variable entre semanas o varios meses.5,7

Usualmente remite en el final del tercer trimestre con reaparición posparto, esto se ha relacionado con factores hormonales puesto que los niveles de progesterona están altos las últimas semanas y luego, caen abruptamente en el posparto, coincidente con el curso natural de la enfermedad. En un número reducido de mujeres, las recidivas premenstruales podrían ser explicadas también por las oscilaciones de la progesterona sérica.2,7

El Penfigoide gestacional es una enfermedad casi exclusivamente del embarazo; sin embargo, en un grupo de pacientes se han descrito lesiones con características clínicas, histológicas e inmunológicas similares a las observadas en el PG, pacientes quienes, también habían desarrollado, mola hidatiforme, coriocarcinoma y tumores trofoblásticos, convirtiendo al PG en una manifestación paraneoplásica. Estas mujeres no presentaron historia previa de PG. En la mayoría de los casos el curso de la enfermedad dermatológica es paralelo a la evolución de la neoplasia; a pesar de que el mecanismo aún no está esclarecido, se sostiene que los tejidos trofoblásticos, en ausencia del feto, son suficientes para iniciar el proceso patológico. 7,10

El PG ha sido relacionado con otras enfermedades autoinmunes, lo que se explicaría por la asociación que existe con HLA DR3 y DR4. Entre estas patologías encontramos la enfermedad de Basedow-Graves, que predomina en 10% de los pacientes con PG en comparación al 0,4% en la población general. También se ha registrado asociación del PG con historia familiar de enfermedades autoinmunes.2,5,9

Al igual que la mayoría de enfermedades ampollares  el diagnóstico  de PG está dado por tres pilares fundamentales: las manifestaciones clínicas, los hallazgos anatomopatológicos y la inmunofluorescencia directa (IFD). En la histopatología, se observan ampollas subepidérmicas con un gran número de eosinófilos, espongiosis, marcado edema en la dermis papilar e infiltrado  perivascular de linfocitos, histiocitos y eosinófilos. La inmunofluorescencia directa muestra depósito de C3 lineal a lo largo de la membrana basal con o sin depósito de IgG. A la fecha, La IFD es el gold standard para el diagnóstico de PG.1,2,7

En cuanto a las complicaciones desde el punto de vista materno, el PG no tiene mal pronóstico. El compromiso fetal, se manifiesta con insuficiencia placentaria que se correlaciona con la severidad de la enfermedad; pues puede inducir parto prematuro, recién nacidos de bajo peso y muerte fetal anteparto.5,9

El tratamiento es sintomático, cuyo propósito es disminuir el prurito intenso y las manifestaciones cutáneas. En casos leves y en particular cuando algunas pacientes tienen brotes premenstruales se pueden usar solo corticoides tópicos con o sin antihistamínicos para controlar el prurito.

La mayoría de las pacientes requerirán corticoides sistémicos a dosis de 0,5 a 1mg/kg/día. Si no aparecen nuevas lesiones, se debe mantener la dosis de inicio por 1-2 semanas, para luego ir disminuyéndola gradualmente.

Los corticoides se deben utilizar con precaución en el primer trimestre del embarazo, evaluando el riesgo – beneficio ya que son clasificados en la categoría C de riesgo fetal por la FDA. Lo ideal, es dar tratamiento oral ya que se ha descrito el paso placentario menor de 10%, mientras que los utilizados vía parenteral tienen una mayor concentración placentaria. Si las lesiones se extienden al puerperio, se puede agregar medicamentos que funcionan como ahorradores de corticoides y en casos muy severos se ha reportado mejoría con inmunoglobulinas.4,10,11

Conclusión

El penfigoide gestacional es una patología autoinmune poco frecuente, que debe diferenciarse de otras dermatosis propias de la gestación, ya que puede afectar el desarrollo normal del embarazo y conllevar a  riesgos fetales e incluso parto pretérmino, como ocurrió en el caso clínico presentado en este artículo; por esto es importante realizar de manera precoz el diagnóstico de la enfermedad y un tratamiento oportuno. También cabe destacar que no es una patología exclusiva del embarazo y resaltar la importancia  del equipo médico interdisciplinario para el control evolutivo de la paciente y su embarazo, por los riesgos ya comentados y no menos importante, informar  la posibilidad de recurrencia del PG en los próximos embarazos.

Referencias

REFERENCIAS:

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