Vasculopatía Livedoide, la punta del témpano: a propósito de un caso

Autores:

Brusa JR¹, Andrade MN², Gallmann AL³, Rossello VE⁴, Gomez Zanni MS⁵, Guidi A⁶, Papa MB⁷

• ¹Residente de 3° año de Dermatología, Especialista en Medicina Interna, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.
• ²Jefa de residente de 3° año de Dermatología, Especialista en Medicina Interna y Dermatología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.
• ³Residente de 2° año de Dermatología, Especialista en Medicina Interna, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.
• ⁴Especialista en Dermatología, médica de planta, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.
• ⁵Especialista en Dermatología y en Medicina Interna, médica de planta, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.
• ⁶Anatomopatólogo, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.
• ⁷Jefe del Servicio de Dermatología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.

Institución: Servicio de Dermatología. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Universitaria. Ciudad de Córdoba, Argentina.
Autor de correspondencia: Brusa Julieta Roxana.
E mail: julietarbrusa@gmail.com
Clínica Universitaria Reina Fabiola. Oncativo 1248. CP 5000.
Cel: 0351 3287920
Córdoba- Argentina

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

Recibido: 03/05/2020
Recibido primer Corrector:  10/10/2021
Recibido segundo corrector: 31/10/2021
Aceptado para su Publicación: 19/12/2021

RESUMEN:

La vasculopatía livedoide (VL), es una enfermedad vascular oclusiva que afecta la microvasculatura, se caracteriza por ser recurrente y no inflamatoria. Su incidencia es de 1/100.000 casos por habitantes, afectando en su mayoría a mujeres de edad media. Su patogenia se desconoce, pero se destaca el componente trombótico de la misma, causado por un estado de hipercoagulabilidad, que conduce a la oclusión vascular, debiendo distinguirse una forma primaria y una secundaria. Clínicamente se observan úlceras dolorosas a nivel maleolar que evolucionan progresivamente a una cicatrización atrófica, blanquecina nacarada y estrellada característica. Presentamos un caso clínico en un varón con múltiples comorbilidades y difícil tratamiento, el cual requirió un trabajo multidisciplinario.

PALABRAS CLAVE: úlcera cutánea dolorosa, atrofia blanca, hipercoagulabilidad, oclusión vascular

ABSTRACT:

Livedoid vascular disease (VL), is an occlusive vascular disease that affects the microvasculature, is characterized by being recurrent and non-inflammatory. Its incidence is 1 / 100,000 cases per inhabitant, affecting mostly middle-aged women. Its pathogenesis is unknown, but its thrombotic component stands out, caused by a state of hypercoagulability, which leads to vascular occlusion, and a primary and secondary form must be distinguished. Clinically, painful ulcers are observed at the malleolar level, progressing progressively to characteristic atrophic, pearly whitish and starry healing. We present a clinical case in a male with multiple comorbidities and difficult management, which required multidisciplinary work.

KEY WORDS: Painful skin ulcer, White Atrophy, Hypercoagulability, Vascular Occlusion

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INTRODUCCIÓN:

La VL es una enfermedad trombo-oclusiva dérmica, cuya patogenia es desconocida. Clínicamente se manifiesta por úlceras dolorosas a nivel maleolar con cicatrización blanca estrellada característica ^(1,2). Afecta mayormente a mujeres de edad media, caracterizándose por ser crónica y recurrente, afectando la calidad de vida de los pacientes. Se distingue una forma idiopática y una secundaria, siendo por tal motivo de gran importancia descartar las patologías asociadas ^(1,2)

Presentamos un caso clínico en un varón con diagnóstico de vasculopatía livedoide asociado a múltiples comorbilidades, de difícil tratamiento que requirió de un equipo de trabajo multidisciplinario.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, de 55 años, con antecedentes personales patológicos de diabetes, hipertensión arterial, vitíligo y esteatohepatitis no alcohólica (NASH), en tratamiento con metformina y amlodipina. Consultó a nuestro servicio por presentar lesiones purpúricas petequiales, algunas palpables, que coalescían, en tercio inferior interno y externo de ambas piernas en forma simétrica, asociadas a dolor y prurito, de una semana de evolución sin otros síntomas sistémicos acompañantes. En los métodos complementarios se evidenció citólisis hepática con plaquetopenia e insuficiencia renal y una ecografía abdominal que describió un hígado micronodular y esplenomegalia leve, secundario a su patología de base. Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales VL vs vasculitis por depósitos IgA vs panarteritis nodosa cutánea (PAN), y se solicitó: ANA, anti-DNA, ENA, FR, PCR, complemento, crioglobulinas, ANCA C y P, anticardiolipina (Ac Acl) IgG e IgM, anticoagulante lúpico (Ac AL), serología viral (HIV, VHC, VHB, CMV), resultando todos negativos. Se realizó biopsia para estudio histopatológico e inmunofluorescencia directa (IFD) las cuales arrojaron resultados compatibles con vasculitis por depósitos de IgA, por lo que se inició tratamiento de manera conjunta con el Servicio de Nefrología con meprednisona a 0,5mg/kg/día vía oral (VO), sufriendo empeoramiento de las lesiones, desarrollándose úlceras de bordes netos, sobre elevados, de color eritematovioláceo, con un lecho sanioso y costras necróticas, localizadas en zona peri maleolar interna y externa bilateral, asociadas a parestesias y dolor intenso e incapacitante [10/10 cm de la escala visual analógica (EVA)] (Figura 1).

Figura 1: A-B: Inicio de lesiones purpúricas peri maleolar interna y externa bilateral.

C-D: Evolución tórpida al mes con úlceras de bordes netos, sobre elevadas, activos, eritematovioláceas. Lecho con tejido de granulación, fibrina y tejido necrótico.

Evolucionó con deterioro progresivo de su insuficiencia renal con proteinuria en rango no nefrótico y difícil asistencia del dolor, por lo que, en conjunto con el Servicio de Nefrología, se decidió aumentar las dosis de meprednisona a 1 mg/kg/día VO, asociando calcio 1500 mg/día VO, vitamina D3 400 mg/día VO, pantoprazol 40 mg/día VO, opioides y pregabalina, sin obtener respuesta. Reevaluando los diagnósticos y ante la intensa sospecha de VL vs PAN cutánea vs PAN sistémica, se realizó una nueva biopsia cutánea profunda, incluyendo tejido celular subcutáneo, que evidenció en dermis áreas con colagenización y fibrosis, vasos dérmicos de paredes engrosadas y hialinizadas en forma segmentaria y trombos en su luz, sin compromiso de la hipodermis, ni leucocitoclasia (Figura 2).

Figura 2: Biopsia profunda, se observan vasos principalmente arteriolas y vénulas de paredes engrosadas algo hialinizados con un pequeño trombo en su luz. H/E 40X.

En base a la clínica y la histopatología se confirmó el diagnóstico de VL. Se realizó Eco-Doppler de miembros inferiores, encontrándose dentro de parámetros normales y fue evaluado en forma interdisciplinaria con el Servicio de Hematología que descartó trombofilia y síndrome mielodisplásico (SMD), así como también infiltración medular. Se inició tratamiento con pentoxifilina 1200 mg por día VO, ácido acetilsalicílico 100 mg/día VO y magnetoterapia cinco veces a la semana por seis meses, mejorando progresivamente. En el lapso de aproximadamente nueve meses el paciente resolvió en forma completa la clínica cutánea persistiendo cicatrices residuales estrelladas, mejoría del dolor [0/10 cm de la escala visual analógica (EVA)] la función renal y hepática, permitiéndole la reinserción a su vida habitual (Figura 3).

Figura 3: A los 9 meses de evolución resolución con cicatrices blanquecinas estrelladas.

Discusión

La livedo reticularis con úlceras de verano, actualmente conocida como vasculopatía livedoide (VL), fue descrita por primera vez en 1950 por Feldaker et al. ^(1,3). Posteriormente se denominó livedo vasculitis, vasculitis hialinizante segmentaria, atropie blanche de Milian, capilaritis alba y PURPLE (úlceras purpúricas dolorosas con patrón reticular en las extremidades inferiores) ⁽¹⁾ . Es una patología poco frecuente, que afecta mayormente a mujeres entre 15 a 65 años (relación 3:1) ^(1,3-5), afectando del 1% al 5 % la población y representando el 1% de las úlceras en las piernas, lo cual conduce a un retraso en el diagnóstico de hasta 5 años ^(3-7).

Es considerada una enfermedad multigénica y multifactorial. Su fisiopatogenia es desconocida ⁽⁵⁾; siendo el mecanismo más aceptado el fenómeno vaso oclusivo con formación de trombos endoluminales a causa de un estado de hipercoagulabilidad debido al aumento de sustancias pro coagulantes y disminución la fibrinólisis; tales como la elevación del inhibidor del activador del plasminógeno tisular tipo 1(PAI-1) y del fibrinopéptido A y la disminución de trombomodulina endotelial ^(1,2,4). Es importante aclarar que no es considerada una vasculitis, debido a la ausencia o mínima inflamación de la pared de los vasos ^(2,4,5).

Clínicamente presenta una etapa inicial con máculas, pápulas o placas pequeñas de color eritematovioláceo, que asientan sobre una base de livedo reticular, pruriginosas o dolorosas, localizadas a nivel de tercio inferior de piernas (peri maleolar), en forma bilateral y simétrica, pudiendo extenderse a miembros superiores, estos casos suelen asociarse a colagenopatías ⁽⁴⁾. Evolucionan a flictenas hemorrágicas y úlceras de cinco milímetros que coalescen formando grandes úlceras de bordes geográficos, intensamente dolorosas, asociado a hiperestesia y parestesias, resultando en algunos casos invalidante ^(1,3-5), tal como sucedió en nuestro paciente. Pueden presentar reagudizaciones ocasionadas por las altas temperaturas, por este motivo se denominan úlceras de verano, aunque pueden ocurrir en invierno y curan en tres a cuatro meses ^(1-5), resolviendo con placas atróficas blanco marfil, de bordes estrellados con telangiectasias e hiperpigmentación peri lesional, denominándose a esta etapa, atrofia blanca, la cual no es patognomónica, pero sí muy característica de esta entidad ^(1,3-5).

Si bien se ha reportado que el 20% de los casos son idiopáticos ⁽⁵⁾, se describe una forma secundaria por lo que resulta prioritario descartar factores causales, tales como los que se describen en la Tabla 1 ^(1-5).

Tabla 1: *HIV: Virus Inmunodeficiencia Humana, VHB: Virus Hepatitis B, VHC: Virus Hepatitis C.

La biopsia cutánea es esencial para confirmar la sospecha clínica. La misma debe ser profunda, evitando áreas de necrosis y en algunas ocasiones requiriéndose más de una muestra ^(4,5). Las características histopatológicas distintivas son los vasos dérmicos con paredes engrosadas, hialinizadas en forma segmentaria y trombos hialinos en su luz, el infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular leve a moderado, sin presencia de vasculitis. También pueden hallarse hematíes extravasados y esclerosis dérmica ⁽²⁾. La inmunofluorescencia es inespecífica e inconstante; pero pueden observarse depósitos IgA, IgM, IgG y C3 ^(2,4,8). Otro método complementario útil no invasivo, es la dermatoscopía, de ayuda para la aproximación diagnóstica en estadios iniciales ⁽⁸⁾. Estudios observacionales informan que, en fases tempranas, muestran un conglomerado de vasos glomerulares en el centro y telangiectasias lineales en la periferia, posteriormente se pueden objetivar úlceras cubiertas de costra central, áreas blanco marfil y red de pigmento regular a nivel periférico ^(4,7,8).

Dentro de los diagnósticos diferenciales deben incluirse poliarteritis nodosa cutánea, pioderma gangrenoso, úlceras postraumáticas, vasculitis cutáneas de pequeños vasos, púrpura pigmentaria crónica, vasculitis crioglobulinémica, necrosis cutánea inducida por cumarínicos, dermatitis facticia, acroangiodermatitis de Malí o pseudo-sarcoma de Kaposi, enfermedad de Degos y estasis venosa crónica ^(1,3-5).

Una vez confirmado el diagnóstico deben realizarse los estudios complementarios descriptos en la Tabla 1, y de esta forma descartar causas secundarias ^(2,5).

Es una dermatosis con tendencia a la cronicidad presentando brotes y remisiones estacionales ^(1,3). Pueden surgir complicaciones secundarias tales como: dolor invalidante, sobreinfección, cicatrices atróficas, hiperpigmentación pos inflamatoria, hemosiderosis cutánea, mononeuritis múltiple por afectación de los vasos nervorum, etc. ^(3,4). Hasta la fecha, no existen indicadores clínicos o analíticos predictivos para la gravedad o frecuencia de los brotes, pero puede usarse la EVA como parámetro de respuesta a tratamiento ^(5,9).

En cuanto a la terapéutica, se recomiendan los fármacos descriptos en la Tabla 2, usados como monoterapia o combinados ⁽⁴⁾. A pesar de las múltiples terapias no existen estudios randomizados que avalen una única terapia y dosis ideal ^(3,6,9). El objetivo primordial es: mejorar la signo-sintomatología y asegurar la reinserción social y laboral del paciente ^(1,3,6). Es de buena práctica solicitar hemograma completo, coagulograma, función renal y hepá­tica antes de iniciar el tratamiento, con controles clínicos y analíticos bisemanales, luego mensuales y finalmente bimensuales ⁽⁴⁾. Al tratamiento farmacológico siempre deben asociarse medidas generales, como reposo, elevación de miembros inferiores, calzado adecuado, curación de heridas, medias de compresión graduada y vendajes oclusivos, así como también evitar el tabaco; siendo fundamental la educación del paciente para que adquiera los conocimientos sobre estas acciones ^(1,4,6). En nuestro paciente usamos terapia combinada anti plaquetaria asociando ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg /día y pentoxifilina 1200 mg/día con excelente respuesta clínica y resolución del cuadro.

Tabla 2: ** mg: miligramo, Kg: kilogramo; VO: vía oral; hs: horas; UI: Unidades internacionales, AAS: ácido Acetilsalicílico, HBPM: heparina de bajo peso molecular, HNF: heparina sódica fraccionada, SC: subcutáneo, ACO: Anticoagulantes orales, RIN: rango internacional de anticoagulación.

***Uso en casos refractarios, graves y rápidamente progresivos, pero con altos costos y necesidad de estudios científicos de calidad para confirmar su efectividad. IG EV: Inmunoglobulina Endovenosa

Conclusión

La VL es una patología compleja, multigénica y multifactorial a veces subdiagnosticada, esto probablemente relacionado con los numerosos diagnósticos diferenciales de la VL, caracterizados, por manifestarse como úlceras dolorosas de los miembros inferiores.

Presentamos el caso clínico de un paciente, el cual requirió un diagnóstico presuntivo firme y trabajo multidisciplinario para arribar al diagnóstico de certeza, brindando de tal modo un tratamiento holístico que posibilitó la reinserción del paciente a su vida cotidiana, contribuyendo a una mejor calidad de vida.

REFERENCIAS:

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