Penfigoide gestacional recurrente, a propósito de un caso.

Autores: Balocco LMV¹, Aiani MR², Sosa Oliva LF, Diaz MG³, Guardati MV⁴, Parry MF, Iribas JL⁶

• Balocco LMV¹   -Concurrente 4to año
  https://orcid.org/0009-0004-7850-4855
• Aiani MR² -Concurrente 4to año
  https://orcid.org/0009-0000-1640-6505
• Sosa Oliva LF -Concurrente 3er año
  https://orcid.org/0009-0003-9349-8417
• Diaz MG³ – Médica de planta
  https://orcid.org/0009-0000-8891-4373
• Guardati MV⁴ -Jefa de residentes
  https://orcid.org/0009-0004-5714-7270
• Parry MF⁵  -Jefa del servicio de anatomía patológica
  https://orcid.org/0009-0002-3104-6143
• Iribas JL⁶  -Jefe del servicio de Dermatología
  https://orcid.org/0009-0000-6606-0792

Autor responsable de la correspondencia: Balocco LMV – Monseñor Zaspe 2575 Santa Fe, Santa Fe, Argentina
luisinabalocco1@gmail.com / Teléfono:  0342- 154273222

• Recibido: 05/01/2024
• Recibido 1° Corrector: 03/03/2024
• Recibido 2° corrector: 18/04/2024
• Aceptado para su Publicación: 18/04/2025

Servicio de Dermatología, Hospital José María Cullen, Av. Freyre 2138, CP 3000. Santa Fe, Santa Fe, Argentina

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

RESUMEN:

Reportamos el caso de una paciente, sin antecedentes patológicos conocidos, que cursó su primer embarazo en 2019 con aparición, en la semana 28, de lesiones ampollares cuya anatomía patológica fue compatible con el diagnóstico de penfigoide gestacional. Respondió a la administración de corticoides sistémicos. Tres años después, durante su segunda gestación, presentó, en la semana 15, lesiones de similares características, con diagnóstico histopatológico e inmunofluorescencia directa (IFD) de penfigoide gestacional.

PALABRAS CLAVE:  Penfigoide gestacional, penfigoide gestacional recurrente, herpes gestacional, dermatosis gestacional, dermatosis ampollares 

ABSTRACT:

We report a female patient, without any pathological history, who presents in her first pregnancy in 2019, bullous lesions whose pathology points to gestational pemphigoid. She responded to the administration of systemic corticosteroids. Three years later, in the 15th week of her second pregnancy she presented a similar but severe episode, with histopathological and direct immunofluorescence (DFI) diagnosis of pemphigoid gestationis.

KEY WORDS: Pemphigoid gestationis, pemphigoid gestationis recurrent, herpes gestationis, dermatoses of pregnancy, bullous dermatoses

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INTRODUCCIÓN:

El penfigoide gestacional (PG), antes conocido como herpes gestacional, es una dermatosis gestacional ampollar subepidérmica,^1,2,3 rara, benigna, de carácter autoinmune, autolimitada, recurrente en embarazos sucesivos^1,4,5 y de distribución mundial.^1,2 Su incidencia varía, según la bibliografía, de 1:20.000 a 1:50.000 embarazos.⁴ Con mayor frecuencia (68 %) ocurre en el segundo o tercer trimestre del embarazo, aunque puede expresarse en otros períodos de este⁶ e incluso en el posparto.⁵  Es una entidad con polimorfismo clínico,^1,6 acompañado por prurito en la mayoría de los casos, que puede alcanzar gran intensidad^4,6 e incluso preceder las manifestaciones cutáneas.³ Presenta vesículas y ampollas, precedidas de estas pápulas y placas edematosas similares a los habones urticarianos,⁷ que comienzan en zona periumbilical, abdomen y miembros,^5,7,8 y que respetan mucosas, rostro, palmas y plantas, aunque cualquier superficie puede ser afectada.^4,7

Su etiopatogenia es incierta; se describió la correlación con HLA-DR3 y HLA-DR4.^1,5 El sistema inmune reconocería la placenta como extraña, con la subsecuente producción de anticuerpos IgG, que luego producen una reacción cruzada por similitud proteica contra el antígeno de penfigoide ampollar BP180 y BP230 de los hemidesmosomas.^4,7 debido a que  comparte clínica e histopatología con otras dermatosis del embarazo,⁶ para el diagnóstico de certeza se requiere IFD, para comprobar el depósito lineal de C3 ± IgG en la zona de la membrana basal (ZMB).^4,5

Las tasas de recurrencias en subsiguientes embarazos oscilan entre un 50 %⁷ hasta 92 %⁶ de las pacientes. Distintos autores coinciden en que se manifiesta en forma más temprana y con mayor compromiso en embarazos sucesivos.⁷

Caso clínico

Paciente de 25 años, sin antecedentes patológicos personales ni familiares conocidos. Cursó primera gestación en el año 2019, con aparición en la semana 28 de placas eritematosas periumbilicales, pruriginosas, que se extendieron a miembros en el posparto inmediato, con confirmación histopatológica de penfigoide gestacional. Recibió tratamiento con metilprednisolona 20 mg/día, con descenso posterior y remisión del cuadro.

Tres años después, consultó en la semana 15 de su segunda gestación por cuadro de similares características en abdomen, dorso, raíz de muslos y superficies de flexión de antebrazos (Figura 1). Ante la sospecha de recurrencia en el PG, se realizó biopsia para anatomía patológica e IFD, que confirmó el diagnóstico (Cuadro 1). Indicamos tratamiento con clobetasol tópico y difenhidramina 50 mg VO. Por agravamiento del cuadro con presencia de placas urticarianas y lesiones anulares con vesículas periféricas (Figura 2), iniciamos tratamiento, en la semana 19, con prednisona 20 mg/día y difenhidramina VO, y se alcanzó remisión clínica total, evidenciada con máculas hiperpigmentadas residuales (Figura 3). El parto se produjo en la semana 32, siendo un recién nacido pretérmino (RNPT) con adecuado peso para la edad gestacional. En el posparto inmediato la paciente presentó nuevamente lesiones e intensificación del prurito, por lo que continuó con prednisona 20 mg/día asociado a difenhidramina, con pérdida del seguimiento posterior.

Figura 2

Figura 3

Discusión

En la mayoría de los casos la clínica de esta dermatosis se inicia en el segundo o tercer trimestre del embarazo.^1,5,7,8

Se sabe que las recidivas ocurren hasta en un 92 % de los casos⁶ y que el cuadro clínico de la recurrencia suele comenzar antes y desarrollar una peor evolución que el primer brote ^4,7,9 Coincidiendo con la bibliografía, nuestra paciente, en su primer embarazo, presentó PG en la semana 28, mientras que en la segunda gestación las lesiones ocurrieron en la semana 15.

Hay descritos casos excepcionales de PG asociados a mola hidatiforme, coriocarcinoma y tumores trofoblásticos.¹⁰

Castro LA y col.⁵ informan que, dentro de la clínica dermatológica de las pacientes con PG, en el 70 % de los casos es posible observar lesiones similares a la urticaria; en el 30%, pápulas y placas eritematosas, a veces anulares; y en el 60% de las oportunidades, vesículas, y ampollas, signos estos que guardan similitud con los de nuestra paciente. Frog y col.³ también hacen mención al polimorfismo clínico, e incluso informan lesiones eccematosas y símil eritema multiforme.

Estas suelen iniciar en abdomen (65 %) y miembros, y respetan la cara y las mucosas.^4,5,7 Las superficies comúnmente afectadas son miembros (100 %) y abdomen (95,6 %).⁴ Generalmente, resuelven espontáneamente dentro de los dos meses posparto.^1,2,7 Sin embargo, pueden extenderse e incluso exacerbarse durante el puerperio, las primeras menstruaciones posparto o durante la toma de anticonceptivos orales.^1,6,9

Las lesiones iniciales del PG son, en muchas oportunidades, indistinguibles de otras dermatosis del embarazo.¹⁰ Dentro de las dermatosis gestacionales que se plantean como diagnóstico diferencial encontramos las pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo (PPUPE), la erupción atópica del embarazo y la colestasis intrahepática del embarazo (CIE).^1,2,9 El PPUPE es la dermatosis gestacional más frecuente. Aparece en el tercer trimestre, y cursa con pápulas y placas urticarianas intensamente pruriginosas.^2,9 Puesto que, característicamente, el PPUPE es intercurrente con el desarrollo de estrías gravídicas abdominales, se ha sugerido que la etiopatogenia de estas se relaciona con la distensión abdominal.^1,9

La erupción atópica del embarazo es una afección benigna del tercer trimestre, que suele darse en mujeres con atopia.² Consiste en lesiones pápulo-eccematosas, escoriadas por rascado, ubicadas en tronco y caras posteriores de antebrazos. Existen niveles altos de IgE en el 20 al 70 % de las pacientes.⁹ Por último, la CIE es una forma de colestasis reversible propia del último trimestre, que plantea riesgo fetal.¹ Clínicamente, se caracteriza por prurito palmoplantar o generalizado, que lleva a lesiones cutáneas secundarias al rascado.² La confirmación del diagnóstico clínico requiere demostrar mediante pruebas de laboratorio la elevación de los niveles de los ácidos biliares séricos.¹ Cabe destacar que en todos los diagnósticos diferenciales planteados la IFD es negativa.^2,9

La bibliografía reporta que, aunque los signos histológicos convencionales no son patognomónicos, estos estudios suelen revelar vesículas subepidérmicas y un infiltrado dérmico perivascular compuesto por eosinófilos, linfocitos o polimorfonuclear mixto.^1,4 Al respecto, varios autores plantean que el signo histopatológico más constante es la presencia de eosinófilos;^1,5,7 pueden identificarse, además, espongiosis, edema dérmico y ulceración epidérmica.^4,7

La confirmación diagnóstica se realiza con IFD.^1,5,11 Se reporta depósito de C3 en la ZMB en el 100 % de las pacientes,^5,8 con un porcentaje variable de depósito concomitante de IgG, entre el 25 % al 30 %,^6,8 y de hasta el 70 % en otros reportes.⁴ En un menor porcentaje, puede existir depósito de IgM, IgA o fibrinógeno.⁷ Apoyan el diagnóstico la positividad en suero de IgG1 contra BP180 por IFI o ELISA (llamado anticuerpo del herpes gestacional factor HG).^4,5 La sensibilidad y especificidad de estas pruebas son menores que la de la IFD.⁵ La IFI puede ser positiva entre el 30 y 100 % de los pacientes, dependiendo de la técnica empleada.⁸ Por falta de disponibilidad, este estudio no fue realizado en nuestra paciente.

Una particularidad a destacar es que la mayoría de los autores consultados informan como antígeno diana a la proteína BP180,^5,8 mientras que otros plantean que la proteína BP230 también podría ser blanco.^3,4,7

La histopatología y la IFD obtenidas en las muestras de nuestra paciente son coincidentes con los reportes y permitieron confirmar el diagnóstico.

Los objetivos del tratamiento son reducir el prurito y evitar la formación de nuevas lesiones.¹⁰ Respecto del tratamiento en casos leves y moderados, se realiza con antihistamínicos y corticoides tópicos,⁴ como fue en el inicio de nuestro caso. Ante regular respuesta o cuadros de mayor gravedad, la indicación es prednisolona de 0,5-1 mg/kg/día,^6,8 con descenso posparto¹ o a medida que las lesiones vayan mejorando clínicamente.⁶ Este fue el tratamiento que instauramos ante la progresión de la enfermedad en nuestra paciente.  Se prefiere la utilización de prednisona y prednisolona debido a que estas son inactivadas por la enzima 11-ß- hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria, lo que resulta en una menor concentración de corticoides para el feto.¹⁰ Se aconseja agregar una adecuada hidratación de la piel con emolientes con aditivos, como urea, mentol y polidocanol.⁹ Se recomiendan antihistamínicos como dexclorfenhidramina, dimetindeno y clemastina en el primer trimestre, y loratadina y cetirizina luego de este.⁹ El resto de los autores consultados no hacen referencia al tipo de antihistamínico a utilizar. Por disponibilidad en nuestro medio, el indicado en nuestra paciente fue difenhidramina, que se considera categoría C en embarazo.¹²

La inmunoglobulina IV mensual aparece como una opción segura para casos refractarios a la terapia convencional, sin mostrar efectos embriotóxicos potenciales, como sí otras medicaciones inmunosupresoras.^6,11 Otras terapéuticas, como ciclosporina, azatioprina (con estrictos controles durante el embarazo o bien al finalizar la lactancia)⁶ o metotrexato posparto,¹ son alternativas viables.^2,4 También se reportan casos refractarios, tratados con rituximab^4,9 una vez finalizado el embarazo. Estudios más recientes informan sobre la utilización de dupilumab para casos refractarios o corticodependientes, sobre todo en aquellas mujeres con contraindicación para uso de corticoides.³

En multigrávidas, con inicio temprano de síntomas y signos de PG, o en cuadros de PG recurrentes, la necesidad de tratamiento posparto suele ser más prolongada.⁴ Debido a la pérdida de seguimiento de la paciente, desconocemos la evolución posterior de su cuadro clínico, y de esa manera no nos fue posible corroborar lo referido en la oración precedente.

No se reporta aumento en la mortalidad materna y/o fetal,⁶ aunque sí nacidos pretérmino, con bajo peso al nacer y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), debidos a insuficiencia placentaria.^5,9,11 A su vez, se informan aumento de glucemia materna, alteraciones funcionales hepáticas y cara de luna llena, relacionados con la utilización de corticoides orales.⁴

El 10 % de los recién nacidos presentan lesiones en piel,  similares a la urticaria, vesículas o ampollas,^7,8 debido al pasaje de anticuerpos maternos, pero es un cuadro leve y autorrresolutivo.² Los neonatos pueden presentar positividad para la IFD, incluso en ausencia de lesiones.¹

Nuestra paciente no presentó efectos adversos de la corticoterapia; sin embargo, coincidiendo con la bibliografía, el recién nacido fue pretérmino con un bajo peso al nacer, pero adecuado para su edad gestacional, sin lesiones cutáneas.

Algunos autores mencionan que la evolución del PG a pénfigo vulgar es posible,⁶ pero para otros esto es controvertido: en realidad, podría tratarse sólo de brotes sucesivos de PG, pues han sido informadas recidivas incluso hasta diez años luego del parto.^4,5

Conclusiones

El caso expuesto coincide con la bibliografía reportada sobre un caso de recidiva más temprana de mayor gravedad de PG, con buena respuesta a los corticoides sistémicos.

Nos parece importante destacar que la IFD resulta de fundamental importancia tanto para el diagnóstico de las enfermedades ampollares en general como para el diagnóstico diferencial de las dermatosis gestacionales en particular.

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