Telemedicina y dermatología durante la pandemia de COVID-19. Nuestra experiencia

Autores: 

Verduzco José María,¹ González Eleonora,² Perrotat Leandro,³ Chiesura Vilma,⁴
Ramonda Griselda,⁵ Centeno Alejandro,⁶ Chapuis Juan Martin,⁷ Bruno-Gil Eliana⁸

• ¹Jefe de Servicio de Dermatología, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0009-0004-1975-8759
• ²Médico de Planta, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0000-0001-8939-5990
• ³Médico de Planta, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0009-0002-3368-0455
• ⁴Médico de Planta, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0009-0004-8790-3938
• ⁵Médico de Planta, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0009-0005-6669-3086
• ⁶Médico de Planta, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0009-0002-0473-9382
• ⁷Médico de Planta, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0009-0005-2501-4489
• ⁸Médico de Planta, Sanatorio Allende, Córdoba. ORCID 0000-0002-3485-8377

Autor encargado de recibir la correspondencia: José María Verduzco. Servicio de Dermatología, Sanatorio Allende, Obispo Oro 42, Nueva Córdoba, Córdoba, Argentina

Email: josemariaverduzco@yahoo.com

Conflicto de interés: Si bien nuestro trabajo fue realizado en una institución privada, carece de financiación externa. Además, está ausente todo tipo de interés secundario, tanto de orden económico como de orden académico.

• Recibido: 10/04/2024
• Recibido 1° Corrector: 23/08/2024
• Recibido 2° corrector: 19/11/2024
• Aceptado para su Publicación: 06/07/2025

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

RESUMEN: 

Introducción: La Organización Mundial de la Salud se refiere a la telemedicina (TM) como el suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico para realizar diagnósticos, recomendar tratamientos, prevenir enfermedades y lesiones. La irrupción de la pandemia por COVID-19 hizo necesario reducir el flujo de pacientes a los consultorios para evitar la posibilidad de contagios

Objetivo: determinar la distribución porcentual de pacientes atendidos por TM durante seis meses, que fue necesario derivar a la asistencia presencial, y el motivo de dicha derivación.

Material y métodos: Estudio observacional, longitudinal y prospectivo de pacientes atendidos por primera vez, período 2/11/2020 al 30/4/2021. Se atendieron 8481 pacientes, de los cuales el 51,5% (n=4365) lo hicieron por TM (diferida o asíncrona).

Resultados: de los 4365 pacientes atendidos por TM, el 13% (n=563) se realizó por asistencia presencial, de éstos: el 59,5% (n=335) por dificultad diagnóstica (DD), el 34% (n=192) prácticas (destrucción/extirpación de lesiones cutáneas e infiltraciones) y el 6% (n=35) a solicitud del paciente (SP).

Conclusiones: Si bien no existe un método que supere a la atención médica presencial, la TM es una opción valiosa (visualización de estudios complementarios o monitoreo de tratamiento) para circunstancias como la pandemia. El porcentaje de pacientes que requirió asistencia presencial luego de la prestación de servicios médicos con TM fue bajo. Además, la asistencia con esta modalidad permitiría optimizar el funcionamiento de los consultorios médicos. Esta práctica médica tiene limitaciones desde el punto de vista médico legal, tanto por la asincronía del material adjunto como por los problemas vinculados con su mayor o menor calidad audiovisual (fotografías, audios, etc.). Por estos motivos resulta necesario requerir previamente el consentimiento informado (CI).

PALABRAS CLAVE: Telemedicina, Dermatología, dificultad en el diagnóstico.

ABSTRACT: 

Introduction: The World Health Organization refers to telemedicine (TM) as the provision of health care services, in which distance is a critical factor in making diagnoses, recommending treatments and preventing diseases and injuries. The outbreak of the COVID-19 pandemic made it necessary to reduce the flow of patients to clinics to avoid the possibility of contagion.

Objective: to determine the percentage distribution of patients treated by TM for six months, it was necessary to refer to face-to-face care and the reason for said referral.

Material and methods: observational, longitudinal and prospective study of patients treated for the first time, period 2/11/2020 to 4/30/2021. 8481 patients were treated, of which 51.5 % (n=4365) did so by TM (delayed or asynchronous).

Results: Of the 4,365 patients treated by TM, 13 % (n=563) required in-person care, of which: 59.5 % (n=335) were due to diagnostic difficulty (DD), 34 % (n=192) were due to practical issues (destruction/removal of skin lesions and infiltrations), and 6 % (n=35) were at the request of the patient (SP).

Conclusions: Although there is no method that surpasses in-person medical care, TM is a valuable option (viewing complementary studies or monitoring treatment), for circumstances such as the pandemic. The percentage of patients who required in-person care after receiving medical services with TM was low. In addition, care with this modality would allow optimizing the operation of medical offices. This medical practice has limitations from a forensic medical point of view, both due to the asynchrony of the attached material, as well as the problems linked to the greater or lesser audiovisual quality of these (photographs, audios, etc.), for these reasons it is necessary to request informed consent (IC) beforehand.

KEY WORDS: Telemedicine, Dermatology, difficulty in diagnosis.

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INTRODUCCIÓN:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la TM como el suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que utilizan tecnologías de la información y las comunicaciones para intercambiar datos con el fin de realizar diagnósticos, recomendar tratamientos, prevenir enfermedades y lesiones, así como para la formación continua de profesionales de la salud y en actividades de investigación y evaluación, con el objetivo de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven.^1-3 En el año 2020, con la irrupción de la pandemia por COVID-19, se hizo necesario reducir el flujo de pacientes a los consultorios para evitar la posibilidad de contagios. Esto llevó a que una metodología que no había sido muy tenida en cuenta hasta entonces pasara a tomar un papel preponderante en la atención médica.

Objetivos

Determinar durante seis meses la cantidad y distribución porcentual de pacientes atendidos mediante TM, que luego fue necesario derivar a la asistencia presencial, y los motivos de dichas derivaciones. Como datos adicionales, se buscó conocer el porcentaje de todos los pacientes atendidos (tanto virtual como presencialmente) que habían padecido COVID-19 durante ese mismo período y efectuar una breve consideración sobre la cuestión médico legal de este tipo de prestación de servicio.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo de todos los pacientes atendidos por primera vez en el Servicio de Dermatología del Sanatorio Allende, Córdoba, desde el 2 de noviembre de 2020 hasta el 30 de abril de 2021 (seis meses). Se incluyeron pacientes de todas las edades, de ambos sexos, atendidos por primera vez. Se excluyeron pacientes de atención presencial y pacientes de telefonía convencional. Criterio de eliminación: datos incompletos, imposibilidad de enviar imágenes.

Durante este período se atendieron por primera vez 8481 pacientes, de los cuales el 51,5 % (n=4365) lo hicieron por TM mientras que el 48,5 % (n=4116) lo hicieron en forma presencial (Figura 1).

La modalidad de TM utilizada fue la diferida o asíncrona (store and forward)^3-8 por ser la más económica y accesible a través de la tecnología a la mano tanto del médico como del paciente. Este último solicitaba un turno por vía telefónica o a través del portal de internet del Sanatorio y luego (a una hora preestablecida) recibía una llamada de teléfono celular al propio. Una vez establecida la comunicación entre médico y paciente, se efectuaba la anamnesis y posteriormente se le solicitaba el envío de una fotografía de la/s lesión/es motivo de la consulta, siempre que tal motivo fuese posible de revelar mediante una imagen. Las fotografías se enviaban al celular del médico por una aplicación de mensajería; este las revisaba atentamente y luego se volvía a comunicar con el paciente, para darle un diagnóstico, solicitarle estudios o indicarle algún tratamiento. En un principio se intentó la comunicación por medio de videollamadas, pero las imágenes de las lesiones tenían mala resolución en comparación con las fotografías.

Toda la información era cargada en la aplicación informática de la institución (programa de archivos de historias clínicas digitales). Mediante ella, por correo electrónico, se enviaban las recetas y se solicitaban los estudios, en tanto que las fotos quedaban solamente en el teléfono celular del médico asistente, con la posibilidad de que el paciente, inmediatamente después que el profesional las analizara, pudiese borrarlas. Por último, cabe destacar que el período revisado (noviembre 2020 a abril 2021) se corresponde con un momento de la pandemia en el cual un importante porcentaje de la población aún no estaba vacunada, ya que la programa de vacunación comenzó a fines de diciembre de 2021 y las primeras dosis estuvieron destinadas a “adultos mayores de 60 años, personal de salud, personal estratégico y grupos de riesgo”, según la Resolución 2883/2020, Ministerio de Salud, Plan Estratégico para la vacunación contra COVID-19.

Resultados

Del total de 4365 pacientes atendidos por TM, sólo el 13% (n=563) fueron derivados para asistencia presencial (Figura 2); de ellos, el 59,5% (n=335) por dificultad en el diagnóstico (DD) (generalmente por mala calidad de la fotografía); el 34% (n=192) por prácticas (P) (destrucción/extirpación de lesiones cutáneas e infiltraciones); y sólo el 6% (n=35) a solicitud del paciente (SP), por disconformidad con la atención virtual (fracaso terapéutico u otras causas) (Figura 3).

Es importante destacar que los pacientes derivados para biopsia fueron considerados como por DD y no como P, ya que la necesidad de esta hubiese sido igual en una consulta presencial. Agregamos como dato adicional que, del total de 8481 pacientes atendidos (tanto de modo presencial como TM), sólo 401 (4,72%) manifestó haber padecido COVID-19 (confirmado por laboratorio y chequeado en el programa de archivos de historias clínicas digitales de nuestra Institución).

CONCLUSIONES

La dermatología es una disciplina médica que emplea especialmente la inspección general y segmentaria como método semiológico. Luego, en un alto porcentaje de pacientes el diagnóstico de las lesiones puede establecerse observando sólo las imágenes clínicas de éstas.⁹ Sostenemos que, si bien de momento, no existe un método que supere a la atención médica presencial, la TM es una opción valiosa para circunstancias como las que tuvimos que pasar durante la pandemia. Respecto de la necesidad de derivar a asistencia presencial, el porcentaje fue bajo, como lo demuestran trabajos similares.^{4, 6-8} Consideramos, también, que la TM puede llegar a ser un valioso complemento de la asistencia presencial, ya que muchos controles podrían llevarse a cabo a través de esta modalidad; por ejemplo, la visualización de estudios complementarios (laboratorio, radiología, anatomía patológica, etc.) o supervisión de un tratamiento, para lo cual no sería determinante la presencia del paciente. También es interesante destacar que reduciría gastos vinculados a la movilidad de las personas hacia el lugar de atención (sobre todo, cuando se vive lejos del centro de salud) y, al desviarse una parte importante de la asistencia hacia esta nueva modalidad, los consultorios médicos podrían optimizar su funcionamiento.³

Esta práctica médica tiene limitaciones desde el punto de vista médico legal, tanto por la asincronía del material adjunto, como por los problemas vinculados con su mayor o menor calidad audiovisual (fotografías, audios, etc.). Por estos motivos resulta necesario requerir previamente el consentimiento informado. Un ejemplo de salvaguarda sería: “La TM es un procedimiento de ejercer la medicina que ofrece la facilidad de ahorrar el desplazamiento físico del paciente pero que obliga al médico a basar su juicio clínico en métodos de captación de imágenes que, aunque eficaces y avanzados, tienen limitaciones que pueden condicionar la orientación diagnostica”.¹⁰

REFERENCIAS:

1. OPS/OMS. Telemedicina en Uruguay, una estrategia que llegó para quedarse – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud [Internet]. 2020 [citado el 18 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.paho.org/es/historias/telemedicina-uruguay-estrategia-que-llego-para-quedarse
2. OMS. La OMS publica las primeras directrices sobre intervenciones de salud digital [Internet]. 2019 [citado el 22 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news/item/17-04-2019-who-releases-first-guideline-on-digital-health-interventions
3. Romero G, Garrido JA, García-Arpa M. Telemedicina y teledermatología (I): concepto y aplicaciones. Actas Dermosifiliogr. 2008; 99(7): 506-522.
4. Debernardi ME, Bordón MP, Campastri A, Chequim A, Cilio AM, Fava MV et al. Teledermatología en pandemia de COVID-19 en un hospital público. Medicina (Buenos Aires). diciembre de 2020; 80: 18-24.
5. Pasquali P, Sonthalia S, Moreno-Ramirez D, Sharma P, Agrawal M, Gupta S et al. Teledermatology and its Current Perspective. Indian Dermatol Online J. 2020; 11(1): 12-20.
6. D’Angelo M, Lopez Cotti C, Casas I. Teledermatología y Dermatología comunitaria: estrategias complementarias para mejorar la accesibilidad y calidad de la atención dermatológica – Dermatología Revista mexicana [Internet]. 2017 [citado el 22 de marzo de 2024]. Disponible en: https://dermatologiarevistamexicana.org.mx/article/ teledermatologia-y-dermatologia-comunitaria-estrategias-complementarias-para-mejorar-la-accesibilidad-y-calidad-de-la-atencion-dermatologica/
7. Martínez-García S, del Boz-González J, Martín-González T, Samaniego-González E, Crespo-Erchiga V. Teledermatología. Revisión de 917 teleconsultas. Actas Dermosifiliogr. 2007; 98(5): 318-324.
8. Sendagorta E, Servera G, Nuño A, Gil R, Pérez-España L, Herranz P. Estudio piloto de la teledermatología directa durante el estado de alarma por la pandemia COVID-19 en un área sanitaria de Madrid (Estudio EVIDE-19). Actas Dermosifiliogr. abril de 2021; 112(4): 345-353.
9. Braun PR, Saurat JH. Telemedicina y dermatología. Actas Dermosifiliogr. 2001; 92(9): 422-424.
10. Arimany-Manso J, Pujol RM, García-Patos V, Saigí U, Martin-Fumadó C. Aspectos médico-legales de la teledermatología. Actas Dermosifiliogr. 2020; 111(10): 815-821.