Síndrome de Felty. Presentación de un caso y revisión bibliográfica

Felty’s syndrome. A case report and literature review

Autores | Contacto

M Domínguez *, D Lugo *, M Hortazo *, N Cardona *, D Del Río **, E Barragán ***, S Vornetti **** y A Schejtman *****

* Médicos Concurrentes del Servicio de Dermatología.
**  Jefe del Servicio de Reumatología.
***  Médico de Planta del Servicio de Clínica Médica.
**** Jefe del Servicio de Patología.
***** Jefe del Servicio de Dermatología.

Hospital Municipal “Dr. Raúl F. Larcade”. Av Pte Perón 2311 (1663) San Miguel. Buenos Aires. Argentina.

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

El síndrome de Felty se caracteriza por reunir la tríada compuesta por: artritis reumatoide, neutropenia y esplenomegalia. Es una enfermedad autoinmune poco frecuente, con compromiso sistémico, articular y extra articular. Se  desarrolla en personas de mediana edad, con historia de artritis reumatoide crónica deformante. El diagnóstico es eminentemente clínico y el tratamiento está enfocado a disminuir el dolor articular, las altas tasas de infecciones y evitar las deformidades óseas. Presentamos una paciente de 69 años de edad, diagnosticada en nuestro hospital, motivo por el que realizamos  revisión bibliográfica de la entidad.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Felty; Artritis reumatoide; Esplenomegalia; Neutropenia.

SUMMARY

Felty’s syndrome has such as main feature the triad composed by: rheumatoid arthritis, neutropenia and splenomegaly. It is unusual autoimmune disease that compromises the nervous system as well as joint affectation and extra joint. This illness develops in middle aged subjects with arthritis rheumatoid chronic deform history. The diagnosis is clinical and the focus treatment is to diminish the articular pain, to reduce the infections high rates and to avoid the bony deformities. We report a clinical case of a patient who is 69 years-old, she was diagnosed in our hospital and we reviewed the bibliographic entity.

KEY WORDS: Felty’s syndrome; Rheumatoid arthritis; Splenomegaly; Neutropenia.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Felty (SF) se encuentra constituido por la triada de artritis reumatoide (AR), neutropenia y esplenomegalia. Es una rara, pero severa manifestación extra articular de la artritis reumatoide y se presenta en menos del 1% de los pacientes. La etiopatogenia se desconoce pero se sugiere una causa autoinmune. Clínicamente cursa con destrucción severa de las articulaciones, con artritis moderada a severa y artralgias en articulaciones simétricas. Las manifestaciones extra articulares incluyen: nódulos subcutáneos, adenomegalias, hepatomegalia y síndrome de Sjögren, pigmentación de la piel en áreas expuestas, escleritis, neuropatías, vasculitis, úlceras en extremidades inferiores e infecciones bacterianas frecuentes, de las que la mayoría son severas debido a la neutropenia inexplicable, la que ha sido asociada al descenso de la producción de factores estimuladores de colonia de granulocitos.
Se asocia además a síntomas inespecíficos de: malestar general, astenia, anorexia, pérdida de peso, piel pálida con placas hiperpigmentadas, estomatitis y aquilia (ausencia en el  jugo gástrico, de pepsina, por falta de ácido clorhídrico).
Se presenta en sujetos de mediana edad con artritis reumatoide crónica, deformante.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 69 años de edad, argentina (zona rural de Entre Ríos), quien ingresa por guardia por presentar lesiones purpúricas en rostro, miembros superiores y miembros inferiores, de dos días de evolución. Se interna con una impresión diagnóstica de vasculitis. Dentro de los antecedentes personales, refiere artritis reumatoidea, diagnosticada hace cuatro años, en tratamiento con meprednisona 4 mg/día, que abandonó hace dos semanas e ibuprofeno 400 mg/día. En los exámenes analíticos realizados al ingreso presentó: leucopenia 1.500/mm3, Hb 6.6 gr/dl, plaquetas 98.000/mm3, glucemia 1,23 mg/dl, uremia 0,52 mg/dl, Quick 58%, KPTT 30 segundos, sodio 130 meq/lt, potasio 2,8 meq/lt. El electrocardiograma fue normal. La radiografía de tórax mostraba índice cardio-torácico mayor de 0,5 y calcificación aórtica. Diagnósticos presuntivos de: vasculitis leucocitoclástica, púrpura trombocitopénica idiopática, síndrome de Felty, púrpura neutropénica febril, artritis reumatoide, pancitopenia. La paciente progresa con lesiones purpúricas, confluentes necróticas, en rostro, miembros superiores e inferiores, presentando además, desviación cubital de los dedos de ambas manos y hallux de ambos pies. La punción por aspiración de médula ósea (PAMO), reporta consistencia ósea conservada, celularidad rica, relación mielo-eritroide de 3 a 1, presencia de las tres series hematopoyéticas en todos sus estadios madurativos, megacariocitos positivos, ligera linfocitosis reactiva, no se observan blastos. Con estos datos se piensa en: colagenopatía o intoxicación medicamentosa. Se inicia tratamiento esteroide e interconsultas con reumatología quien informa, paciente con AR de larga data, sin control desde hace un año, a quien se le habían solicitado estudios específicos y durante ese lapso, se auto medicó con meprednisona 4 mg/día, suspendiendo el tratamiento de forma abrupta. A la paciente además se le solicitó: FAN (-), ANCA (-), COOMBS directo (-), crioglobulinas (-). Durante su internación la paciente sufre infecciones respiratorias y de las vías urinarias, sumándose al cuadro flictenas en miembros inferiores. Se inicia tratamiento con metotrexate 10 mg/semana, control de las infecciones medidas de sostén sintomático.  La biopsia de piel (HP nº 2006B-57113 -Dra. S. Vornetti) informa: “vasculitis leucocitoclástica”, a secas. Ecografía abdominal: esplenomegalia leve y hepatomegalia. Con los datos suministrados por el laboratorio, la histopatología y los antecedentes de AR se le diagnostica síndrome de Felty, por presentar AR crónica con granulocitopenia persistente (menor de 2000) y hepatoesplenomegalia. La paciente evoluciona favorablemente, con remisión de las lesiones en piel y recuperación de las infecciones. Se redujo la dosis esteroidea paulatinamente; se dio de alta a la paciente con meprednisona 10 mg/día, metotrexate 7,5 mg / semana  y ácido fólico 5 mg /semana y con control evolutivo en  consultorio externo.

DISCUSIÓN

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica autoinmune, con poliartritis crónica y simétrica, acompañada de manifestaciones extra articulares significativas como: nódulos reumatoides, vasculitis y compromiso de órganos internos.1
Se ha asociado al SF como una manifestación extra articular grave de la artritis reumatoide. Descrito en 1924 por AR Felty, este síndrome se caracteriza por presentar la tríada de AR, neutropenia y esplenomegalia2. Es considerada una enfermedad sistémica, autoinmune, poco frecuente, de etiopatogenia desconocida, algunos autores la consideran una variante de la AR. La artritis es el primer síntoma referido, generalmente es de larga evolución (más de 10 años), seropositiva, nodular y deformante, con compromiso sistémico3. La neutropenia (menor de 2000/mm3) debe ser constante y persistente por lo menos, durante seis meses. En ésta se han implicado múltiples mecanismos etiopatogénicos, el más aceptado es el descenso de la producción de factores estimuladores de colonia de granulocitos, en muy pocos casos precede a la artritis4. La esplenomegalia es variable, pudiendo ser leve, moderada o severa. Entre los hallazgos adicionales se observan: anemia, con reticulocitosis, trombocitopenia leve, linfopenia, pérdida de peso, linfadenopatías, úlceras de las extremidades inferiores, hiperpigmentación cutánea, neuropatía periférica, infecciones crónicas indolentes, hiperplasia nodular regenerativa hepática, que puede estar asociada a hipertensión portal. Las infecciones en esta patología son veinte veces más frecuentes, que en los otros pacientes con AR. Afecta a personas entre la quinta y séptima décadas de la vida, más frecuente en mujeres, con una relación 3:1 en comparación con los hombres y es raro en raza negra.3, 5
El diagnóstico de SF es clínico, caracterizado por la afectación articular típica de AR y las manifestaciones hematológicas de neutropenia. El 80% de los pacientes cursa con antígeno HLA-DR4 positivo (homocigotos para el alelo HLA-DW4), el 95% de los pacientes tiene factor reumatoide positivo y el 47-100% son positivos para anticuerpos antinucleares.
Se debe hacer distinción con las neutropenias ocasionadas por infecciones crónicas o neutropenias por fármacos, otras enfermedades reumáticas, infección por HIV o neutropenia con gran linfocitosis granular (síndrome “pseudofelty”).4
El tratamiento está enfocado a disminuir tasa de infecciones, erosiones y deformidad óseas dado la severidad del cuadro. En el tratamiento de la neutropenia están incluidos fármacos anti reumáticos, principalmente metotrexate, hidroxicloroquina, auranofin, penicilamina, glucocorticoides y G-CSF.6 El metotrexate es el medicamento de primera elección, para tratar la neutropenia y la artritis, es seguro, efectivo y bien tolerado. Se han reportado casos en la literatura de agentes biológicos como: etanercept, rituximab, con resultados variables. También se han reportado casos tratados con leflunomida, sulfazalacina, ciclosporina y ciclofosfamida, pero con experiencia limitada en el SF. 7,8  El G-CSF no tiene efecto sobre la actividad de la artritis reumatoide, pero ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la neutropenia, generalmente es bien tolerado pero puede tener efectos secundarios como fiebre, trombocitopenia, y artritis. La esplenectomía se ha dejado como último recurso, en los casos más severos o refractarios a los tratamientos anteriores.5

CONCLUSIÓN

El interés del caso es presentar una rara complicación de la AR, que en ocasiones puede ser sub-diagnosticada.
El manejo de estos pacientes con altas tasas de infecciones asociadas, la pobre respuesta a los tratamientos, su toxicidad y efectos colaterales o altos costos,   dificulta aún más el tratamiento. Consideramos fundamental el trabajo interdisciplinario.


Fig 1: lesiones de vasculitis leucocitoclástica facial


Fig 2: lesiones similares en pierna derecha.


Fig 3: compromiso vasculítico de ambas extremidades inferiores.


Fig 4: lesiones en pierna a mayor detalle.


Fig 5: detalle ampliado de extremidad superior.


Fig 6: mano con desviación cubital típica de AR.


Fig 7: 57113  4 x HE. Piel con compromiso inflamatorio de plexo superficial y profundo.


Fig 8: 57113  60 HE 2, componentes del infiltrado mono y polimorfonuclear.

REFERENCIAS

1. Baunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D y Jameson J. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. En: Lipsky P. Artritis Reumatoidea. Vol II. Capítulo 312. Décimo Quinta Edición. Editorial Mc Graw Hill. México. 2002; 2260.

2. Goldman L y  Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina Interna. En: Dell J. Artritis Reumatoide. Vol II. Capítulo 285. Edición XXIII. Editorial Elsevier. Barcelona. España. 2009; 2010-2011.

3. Bowman SJ. Hematological manifestations of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2002; 31: 251-260.

4. Firestein RP. Felty’s syndrome. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Capítulo 68. Octava Edición. www.mdconsult.com.

5. Chavalitdhamrong D, Molovic-Kokovic A e Iliev A. Felty’s Syndrome as an initial presentation of Rheumatoid Arthritis: a case report. Cases Journal 2009; 2: 206. Available from: http://www.casesjournal.com/content/2/1/206.

6. Matthieu M y col. Neutropenia in Felty’s syndrome successfully treated with hydroxychloroquine. Haematologica 2007; 92: (7) e78-e79.

7. Ghavami A, Genevay S, Fulpius T, Gabay C. Etanercept in treatment of Felty’s syndrome. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1090-1091. www.annrheumdis.com.

8. Sotero T, Tavares A, Melo M, Lopes C, Cavalcanti F y Pinto A. Rituximab in the refractory Felty’s syndrome. Rev Bras Reumatol 2009; 49 (2): 188-195.

Referencias

REFERENCIAS

1. Baunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D y Jameson J. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. En: Lipsky P. Artritis Reumatoidea. Vol II. Capítulo 312. Décimo Quinta Edición. Editorial Mc Graw Hill. México. 2002; 2260.

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8. Sotero T, Tavares A, Melo M, Lopes C, Cavalcanti F y Pinto A. Rituximab in the refractory Felty’s syndrome. Rev Bras Reumatol 2009; 49 (2): 188-195.

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