Mycobacterium marinum: reporte de un caso

Mycobacterium marinum: a case report

Autores | Contacto

F Chira-Romero *, C Araujo-Silva ** y J Salinas-Cevallos ***

 * Flor Elena Chira Romero
Médica Dermatóloga. Hospital de Ciencias Básicas La Noria. Docente Cátedra de Dermatología. Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo. Perú
e-mail: florelenac@gmail.com
** Crystel Jessenia Araujo Silva
Alumna de Pregrado de 6° Año. Facultad de Medicina. Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo. Perú
e-mail: caraujos1@upao.edu.pe
***  Javier Alexander Salinas-Cevallos  Alumno de Pregrado de 6° Año. Facultad de Medicina. Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo. Perú
e-mail: jsalinasc1@upao.edu.pe
Hospital de Especialidades Básicas La Noria. Avenida Blas Pascal Nº 124. Urbanización La Noria. Trujillo. Perú.

Los autores no presentan algún tipo de conflicto de interés.

Recibido:  02.11.2017
Aceptado para su Publicación:  22.12.2017

Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

El  Mycobacterium marinum es un tipo de micobacteria no tuberculosa (NTM). La infección por esta bacteria es frecuente en peces de agua dulce o salada y muy raramente, suele causar infecciones en la población humana. Presentamos el caso de un paciente varón de 60 años, que consulta por placa ulcerosa en dorso de mano izquierda. El estudio histopatológico de biopsia informa: hiperplasia epitelial con un denso infiltrado en dermis y escasos granulomas con células gigantes. Se solicitan distintas pruebas, siendo únicamente positiva el PCR para Mycobacterium marinum, por lo que se procede a instaurar regimen antimicrobiano con evolución favorable. El contagio por esta bacteria, se produce por inoculación directa del microorganismo, a través de heridas o erosiones cutáneas o por mordeduras de peces contaminados. Las formas de presentación clínica varían, siendo la más común la presencia de pápulas o nódulos solitarios en dedos o manos. También se puede manifestar en forma de linfangitis proximal o esporotricoide, extensión a órganos profundos y patrón esporotricoide facial. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, debido a que la frecuencia de esta afección es muy baja, siendo de 0.04 a 0.27 por cada 100.000 habitantes. La biopsia de tejido proporciona el diagnóstico en solo la mitad de los casos. El cultivo confirma el diagnóstico, pero se reportan como positivos en 70 a 80% de los casos. Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como  la reacción  en cadena  polimerasa (PCR)  son otros   métodos  para el diagnóstico, su  mayor ventaja es la rapidez de sus resultados en comparación con el cultivo. Existen muchas modalidades terapéuticas: el tratamiento tópico, la administración sistémica de antimicrobianos, la cirugía, la termoterapia local y la terapia combinada. Sin embargo, los pacientes infectados con M. marinum por lo común, son tratados con antimicrobianos en monoterapia o combinados.

PALABRAS CLAVEMicobacterium marinum, micobacteria no tuberculosa, micobacteria atípica, tratamiento, antibióticos.

SUMMARY

Introduction: Mycobacterium marinum is a type of non-tuberculous mycobacterium (NTM). Infection by this bacterium is frequent in freshwater or saltwater fish and very rarely causes infection in human population.
Case report: we present the case of a 60-year-old male patient, who consulted for an ulcerative plaque on the back of his left hand. The histopathological study of biopsy reports: epithelial hyperplasia with a dense infiltrate in dermis and few granulomas with giant cells. Different tests were requested, PCR the only one positive for Mycobacterium marinum, which is why we proceeded to establish an antimicrobial regimen with favorable evolution.
Discussion: infection by this bacterium is produced by direct inoculation of the microorganism through wounds or skin erosions or by contaminated fish bites. The forms of clinical presentation vary, being the most common the presence of solitary papules or nodules on fingers or hands. It can also manifest in the form of proximal or sporotrichoid lymphangitis, extension to deep organs, and facial sporotrichoid pattern. Diagnosis requires high index of suspicion, since the frequency of this condition is very low, from 0.04 to 0.27 per 100.000 habitants. Tissue biopsy provides the diagnosis in only half of the cases. Culture confirms the diagnosis, but they are reported as positive in 70 to 80% of cases. Nucleic acid amplification techniques, such as polymerase chain reaction (PCR) are other methods for diagnosis; its greatest advantage is the speed of its results compared to culture. There are many therapeutic modalities: topical treatment, systemic administration of antimicrobials, surgery, local thermotherapy and combination therapy. However, patients infected with M. marinum are usually treated with antimicrobials alone or in combination.

KEY WORDSMicobacterium marinum, non-tuberculous mycobacterium, atypical mycobacteria, treatment, antibiotics.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

El  Mycobacterium marinum es un tipo de micobacteria no tuberculosa (NTM) zoonótica,  perteneciente a la clasificación 1 de Runyon, que suele causar infecciones en peces, siendo muy infrecuente en el ser humano 1. El contagio, se ha asociado con la exposición de la piel lacerada al agua salada o dulce contaminada con la bacteria, ya sea, de peceras, tanques o piscinas o con heridas por mordedura de peces contaminados 2.

Esta bacteria presenta diferentes formas clínicas, siendo mayormente descrita como una enfermedad cutánea, que presenta una lesión pápulo-nodular solitaria en mano o brazo o propagándose a lo largo de los vasos linfáticos regionales, en forma de patrón esporotricoide, pudiendo llegar a infectar tejidos profundos 3. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, ya que, suele observarse un retraso significativo entre los primeros síntomas y el diagnóstico final, porque puede ser confundida con otras infecciones, que suelen presentarse con distribución esporotricoidal, incluyendo nocardiosis y esporotricosis 1,4.

El tratamiento no está estandarizado, pero se utilizan una variedad de antibióticos incluyendo: ciclinas, trimetropin – sulfametoxasol, rifampicina, claritromicina, levofloxacina y amikacina 5.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 60 años, sin antecedentes de importancia, quien presenta dos meses antes una lesión nodular asociada a prurito, en el dorso de la mano izquierda. Posteriormente, la lesión se ulcera en región central, por lo que se automedica con trifármacos (antimicóticos, antibióticos y antiinflamatorios) sin presentar mejorías.

Un mes antes, la lesión se torna dolorosa, aumentando de tamaño y se agrega secreción purulenta. Acude a un establecimiento de salud, donde le indican dicloxacilina vía oral cada 8 horas por 1 semana y luego la siguiente semana, recibe clindamicina vía oral cada 8 horas observándose sin mejoría, por lo que acude al dermatólogo. En la exploración clínica el paciente se encuentra lúcido, presenta placa de base eritematosa de 5×3 cm en dorso de mano izquierda con bordes elevados, centro deprimido, con secreción serosa y zonas costrosas (Fig 1). No se evidencian otras lesiones, no se palpan adenomegalias y no presenta fiebre. Resultados de leucocitos: 6300, Ab: 2, Seg: 68, Eo: 5, Bas: 0, Mn: 3 y Lin: 30, hemoglobina: 15.4 gr/dL, fosfatasa alcalina: 100 UI/L y VSG: 7 ml/h.


Fig 1: placa de base eritematosa de 5 x 3 cm en dorso de mano izquierda. Se aprecian bordes elevados, centro deprimido y zonas costrosas.

Se piensa en infecciones por leishmaniasis cutánea, esporotricosis o tuberculosis cutánea, solicitándose pruebas específicas para cada patología. El frotis de lámina para leishmania fue negativo. La radiografía de tórax no mostró ninguna alteración, pero la prueba de PPD fue de 11 mm, por lo que se solicitó un cultivo para BAAR, arrojando un resultado negativo. En la biopsia de piel se evidenció una hiperplasia epitelial con un denso infiltrado en dermis y con escasos granulomas, con células gigantes (Fig 2). Se aplicó la tinción de Ziehl Neelsen con resultados negativos. El cultivo para Sporothrix y micobacterias atípicas fueron negativos.


Fig 2: hiperplasia epitelial con denso infiltrado en dermis y escasos granulomas con células gigantes. Aumentos: 40x. Tinción: Hematoxilia-Eosina.

Al ampliar anamnesis, se rescata un dato sobre contacto con estanques de agua con peces ornamentales, uno o dos meses antes de la sintomatología, por lo que se piensa en la posibilidad de infección por Mycobacterium marinum y se decide realizar cultivo, siendo negativo hasta los 45 días. Finalmente, se realiza PCR para M. marinum con resultados positivos.

Recibió tratamiento con rifampicina 300 mg y doxiciclina 100 mg, vía oral cada 12 horas por 2 meses, con lo que se constata notable mejoría (Fig 3). Se continúa tratamiento por dos meses más, evidenciándose remisión de la lesión, por lo que se retira tratamiento. Hasta la actualidad, luego de 7 meses, no se ha presentado reactivación del cuadro.


Fig 3A: lesión inicial del paciente. B: lesión después del regimen terapéutico con rifampicina y doxiciclina por 2 meses.

DISCUSIÓN

El primer vestigio que se conoce, sobre lo que tal vez fuese Mycobacterium marinum se le atribuye a  Bataillon, quien en 1897 aisló un bacilo resistente a la tinción ácida de un pez carpa, asignándole el nombre de Mycobacterium piscium 6. Luego M. marinum fue originalmente aislado e identificado por Aronson en peces marinos, en el Acuario de Filadelfia en 1926 y no fue hasta 1951, donde se reportó la infección en humanos en nadadores de una piscina en Suecia 7.

Muy raramente el Mycobacterium marinum suele causar infecciones en la población humana. La incidencia estimada varía de 0.04 a 0.27 por cada 100.000 habitantes 2,8. La enfermedad no tiene predilección por género y ocurre con mayor frecuencia en individuos, que están expuestos a ambientes acuáticos a través de la ocupación laboral o actividades de ocio 9.

La infección por M. marinum usualmente, se adquiere como resultado de la inoculación directa del microorganismo a través de heridas o erosiones cutáneas, en contacto con agua contaminada dulce o salada, ya sea, de estanques, acuarios, piscinas o incluso ríos o a través de mordeduras de peces infectados con la bacteria. No se ha demostrado que exista transmisión de persona a persona 10. Como se puede observar en el caso, solo un breve tiempo de contacto con un ambiente acuático bastó para generar una lesión en el paciente. No se logró investigar si efectivamente, el ambiente acuático estaba contaminado con la bacteria o tal vez existían peces contaminados, pero es importante tener en cuenta que en muchos casos, la fuente de la infección pudiera ser desconocida 9.

En el caso presentado no se pudo determinar con exactitud, el tiempo estimado desde el momento del contacto con el ambiente acuático, hasta la formación de la lesión en la mano; sin embargo, se sabe que mayormente tras un período de incubación de aproximadamente 2-4 semanas se suele dar inicio a la clínica, aunque según algunos reportes puede llegar a ser incluso de hasta 9 meses 11.

La forma de presentación clínica varía, siendo la más común (60 – 65%) la presencia de pápulas o nódulos solitarios mínimamente dolorosos, generalmente en las manos o dedos, probablemente debido a que la temperatura corporal a este nivel (30 – 32°C) es similar a la óptima para el crecimiento de la micobacteria 7,10. De manera ocasional la lesión solitaria puede presentarse como una placa o nódulo ulcerativo, placa pustulosa, granulomatosa o verrugosa con secreciones purulentas 6.

Algunos autores clasifican las formas de infección de M. Marinum en tres tipos. La tipo I: es aquella que se presenta en forma de pápulas o nódulos solitarios, generalmente en personas inmunocompetentes, antes descrita. La tipo II: aparece como una linfangitis proximal o esporotricoide, con múltiples lesiones subcutáneas ascendentes siguiendo trayectos linfáticos, que afecta por lo general una única extremidad y que aparece frecuentemente tras la infección de una mano. Esta forma de infección se reporta en aproximadamente el 35% de los casos. La forma de infección tipo III: se manifiesta de manera diseminada o con extensión a órganos profundos, es infrecuente y descrita en sujetos inmunodeprimidos. Esta forma puede manifestarse como sinovitis en manos, rodillas, artritis séptica y osteomielitis. También se ha descrito un tipo de infección en niños, con patrón esporotricoide facial, generalmente por autoinoculación 12,13,14.

En relación al diagnóstico de infección por M. marinum, de manera general este es considerado tardío. Según series de casos reportados, el tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico correcto es de aproximadamente 12 meses o más. Esto se explica por diversas causas, por ejemplo, la lesión resultante de la inoculación no genera muchos síntomas que llamen la atención del paciente, además existe un significativo retraso entre la inoculación y el inicio de los síntomas 15. En nuestro caso, el paciente es recibido por el servicio de Dermatología, con una lesión en el dorso de la mano luego de 2 meses de reconocer la lesión inicial y sin saber con exactitud cuando la presentó por primera vez.

La biopsia de tejido es importante, pero solo proporciona el diagnóstico de micobacteriosis en la mitad de los casos, ya que, los hallazgos histológicos dependen de la fase de la lesión. Debido a esto, se aplicó la tinción de Zielh Neelsen, pero con resultados negativos; es de importancia conocer que esta técnica solo resulta positiva en el 30% de los casos e incluso cuando es positivo, se hace imposible distinguir la infección por M. marinum de otras micobacterias 15,16.

Aunque el diagnóstico puede sospecharse clínicamente, especialmente con una exposición establecida, este se confirma con el aislamiento del Mycobacterium en un cultivo; sin embargo, estos solo se reportan como positivos en 70 a 80% de los casos. Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena polimerasa (PCR) son otros métodos para el diagnóstico, su mayor ventaja es la rapidez de sus resultados en comparación con el cultivo. Aunque los métodos basados en PCR son altamente sensibles y específicos, el número de casos publicados son aún pocos como para estimar muchos datos sobre estas pruebas. Finalmente, a través del PCR, se obtiene resultado positivo para M. marinum 13,15,16.

Existen muchas modalidades terapéuticas, que se utilizan de manera efectiva en el tratamiento de M. marinum, tales como: el tratamiento tópico, la administración sistémica de antimicrobianos, la cirugía, la termoterapia local y la terapia combinada. Sin embargo, los pacientes infectados con M. marinum por lo común, son tratados con antimicrobianos y para ello, existen diferentes regímenes que han sido reportados. La monoterpia generalmente, pero no siempre, está asociada con infecciones limitadas a piel y tejido blando y las fallas están relacionadas con infecciones de estructuras más profundas. Sin embargo, no existe un tratamiento de elección probado porque M. marinum es una especie resistente a múltiples fármacos, razón por la que el tratamiento se basa principalmente en la experiencia personal y la preferencia de cada autor. Actualmente, se viene utilizando una variedad de antibióticos, incluyendo: ciclinas, cotrimoxazol, rifampicina con etambutol y de forma más esporádica: claritromicina, levofloxacina y amikacina 6,17,18,19.

 

Se ha observado que el crecimiento de M. marinum, al ser cultivado a más de 37°C es inhibido, por lo que se han intentado tratamientos que implican someter a altas temperaturas, a las lesiones ocasionadas por la bacteria. Hasta la fecha, existen varios casos reportados en los que se ha hecho uso de este tratamiento con resultados exitosos; sin embargo, el tratamiento hipertérmico es más frecuentemente utilizado  junto con el antibiótico minociclina 20.

TABLA IClasificación de las micobacterias de Runyon – Adaptado de Ramos  e Silva 20:

 

REFERENCIAS

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Referencias

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