Granuloma Anular diseminado: a propósito de un caso

Autores: Giménez E M¹, Gómez B R V²,  Molina S³, Audi V⁴

1. Concurrente de segundo año de Dermatología Clínica-Hospital de Clínicas Pte. Dr. Nicolás Avellaneda-Tucumán-San Miguel de Tucumán-Argentina
2. Medico Dermatólogo de planta-Hospital de Clínicas Pte. Dr. Nicolás Avellaneda-Tucumán-San Miguel de Tucumán-Argentina
3. Jefe de Servicio de Dermatología-Hospital de Clínicas Pte. Dr. Nicolás Avellaneda-Tucumán-San Miguel de Tucumán-Argentina
4. Médico Patólogo de planta-Hospital de Clínicas Pte. Dr. Nicolás Avellaneda-Tucumán-San Miguel de Tucumán-Argentina

Hospital de Clínicas Pte. Dr. Nicolás Avellaneda. Tucumán, Argentina
e-mail contacto autor responsable: elianamgimenez@gmail.com

Recibido: 05/11/2019
Recibido primer Corrector:  03/05/2020
Recibido segundo corrector: 12/07/2020
Aceptado para su Publicación: 29/12/2020

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

RESUMEN:

El granuloma anular es un trastorno relativamente frecuente, se desconoce la prevalencia exacta, tiene mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. Se caracteriza por pequeñas pápulas agrupadas, en configuración anular, a menudo con distribución simétrica y acra. La mayor parte los casos se resuelve en forma espontánea dentro de los 2 años, pero la tasa de recidivas es del 40%.

Presentamos el caso clínico de una paciente de 72  años de edad con granuloma anular diseminado, tratado con pentoxifilina, con buen resultado terapéutico.

PALABRAS CLAVE: granuloma anular diseminado, dapsona, pentoxifilina

ABSTRACT:

Annular granuloma is a relatively frequent disorder, the exact prevalence is unknown, it is more frequent in children and young adults. It is characterized by small grouped papules, in annular configuration, often with symmetric and acrid distribution. Most cases resolve spontaneously within 2 years, but the recurrence rate is 40%.

We present the clinical case of a 72-year-old patient with disseminated annular granuloma, treated with pentoxifylline, with good therapeutic results.

KEY WORDS: disseminated annular granuloma, dapsone, pentoxifylline

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INTRODUCCIÓN:

El Granuloma anular es una dermopatía benigna que se manifiesta en forma de placas arciformes o anulares en el dorso de las manos o los pies de personas jóvenes y suele curar sin necesidad de tratamiento. ¹

Las lesiones cutáneas pueden ser autorresolutivas o persistir durante años. Esto podría deberse a que el antígeno que activa las células de Langerhans –encargadas de desencadenar la respuesta inflamatoria– persistiría de manera indefinida y, así, perpetuaría la actividad del sistema inmunitario.³

Se trata de una entidad cuya etiopatogenia aún no está aclarada. Existen varias hipótesis. La más aceptada plantea que se trataría de una reacción inmunológica de hipersensibilidad retardada tipo IV a un antígeno desconocido, provocando una reacción TH1, con liberación por parte de linfocitos de interferón gamma y otras citoquinas, que producirían un acúmulo de monocitos en la dermis, con liberación de enzimas lisosomales que degradarían el tejido conectivo. ⁴
En cuanto a la evolución de esta patología, suele tener un curso crónico y recidivante, existiendo casos con remisión espontánea. ²
Dado el carácter benigno y autoinvolutivo del GA el tratamiento de elección para las lesiones localizadas asintomáticas puede consistir en tranquilizar al paciente y limitarse a observar. Normalmente, el tratamiento local de primera línea consiste en la administración tópica de corticoesteroides potentes, con o sin oclusión, e inyección de corticoesteroides intralesionales.  Para lesiones  sistémicas, más extensas, existen otras opciones terapéuticas como fármacos sistémicos, o la fototerapia después de sospesar las ventajas y los riesgos.¹

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, 72 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus, en tratamiento, consulta al servicio de dermatología por presentar múltiples lesiones anulares, con borde eritematoso y centro claro, de diferentes tamaños, asintomáticas, de 3 años de evolución aproximadamente. Dichas lesiones iniciaron en dorso y antebrazo derecho y se extendieron a ambas piernas y dorso de pie derecho. (Ver figuras. 1,2 y 3) Se plantean diagnósticos presuntivos como granuloma anular generalizado, liquen plano, liquen nítido y molusco contagioso. Se solicitan estudios complementarios: laboratorio con alteración de glucemia y hemoglobina glicosilada, lipidograma normal, TSH, T4, T3 normales, serologías para hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y VDRL negativos, hisopado de fauces negativo. Se realiza biopsia la cual muestra un infiltrado de histiocitos intersticiales ligeramente empalizados rodeando áreas de mucina e infiltrado perivascular de linfocitos. (Ver figuras 4 y 5)

Se inicia tratamiento tópico con clobetasol y tratamiento vía oral con dapsona durante 3 meses, a lo cual no responde y se decide rotar  a  pentoxifilina. En la evolución, con un control a los 6 meses siguientes, se observa disminución de coloración y tamaño de lesiones. (Ver figuras 6,7 y 8)

DISCUSIÓN

El granuloma anular generalizado viene definido por el hallazgo de diez o más lesiones papulosas, tendentes a la configuración anular, con características histológicas propias de la entidad.  Es habitualmente, una enfermedad estética sin consecuencias médicas y con clara tendencia a la resolución espontánea. ⁴

Dada su frecuencia, la multiplicidad de formas clínicas, la gran diversidad de diagnósticos diferenciales posibles, el desconocimiento existente en materia de etiopatogenia y el hecho que se trata de una afección cuya evolución es impredecible, el GA constituye un desafío diagnóstico y terapéutico. ⁵

Se han postulado diversos factores precipitantes dentro de los cuales se encuentran: picaduras de insectos, exposición solar, prueba de tuberculina, infecciones virales (virus de Epstein-Barr, virus herpes simple, virus varicela-zoster, HIV), traumatismos, PUVA terapia y algunos fármacos como allopurinol, diclofenac y amlodipina que serían los responsables de la vasculitis inicial que desencadena la necrobiosis del colágeno y la inflamación secundaria.⁶ En cuanto a la diabetes mellitus, los hallazgos de diversos autores lo relacionan con el granuloma anular, con una incidencia mayor en las formas de granuloma anular generalizado (21%) cuando se compara con las formas localizadas (9.7%). ⁹

Dado que muchas de las lesiones tienden a involucionar espontáneamente y además algunas de ellas desaparecen tras la realización de la biopsia, no existen estudios clínicos que indiquen un tratamiento de elección. Se han descrito múltiples opciones. Entre los tratamientos tópicos se encuentran los corticoides de alta potencia, inmunomoduladores, crioterapia y entre los sistémicos destacan los antipalúdicos, isotretinoína e inmunosupresores.⁷

Cuando optamos por un tratamiento vía oral para el GAD se deben tener en cuenta múltiples variables, entre ellas el perfil de analítica basal del paciente, sus comorbilidades, las interacciones con otros fármacos, los posibles efectos adversos y los tratamientos previos realizados. ⁸

CONCLUSIÓN

Presentamos una patología poco frecuente, habitualmente benigna y autolimitada. En nuestra paciente, con múltiples lesiones generalizadas, realizamos estudios complementarios y se decidió instaurar tratamiento tópico y oral. Si bien no se puede saber si no correspondió a la involución espontánea de las lesiones, luego del tratamiento indicado se observó franca mejoría del tamaño de las lesiones tratadas.

REFERENCIAS:

1. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatologia. Cuarta Edición. Editorial: Elsevier. Barcelona, España. 2018; Vol: II. 14(93) 1650-1654
2. García Briz MI, Ferrando Roca FJ, García Ruiz R, Pose Lapausa P, Mateu Puchades A. Granuloma anular elastolítico de células gigantes en área fotoexpuesta. Cutan. Ibero-Lat-Am. 2018; 46 (3): 228-230
3. Berben MB, Digilio M, Spiner R, Poppi G, Feinsilber D. Granuloma anular papular umbilicado. Dermatol Argent. 2018; 24(1): 51-53
4. Corigliano M, Achenbach RE. Granuloma anular: un desafío diagnóstico y terapéutico. Rev. Argent. Dermatol. 2012; 93(4)
5. Guerrero Fernández J, Guiote Domínguez MV, Guerrero Vázquez J, Russo de la Torre F. Granuloma anular diseminado. A propósito de 2 casos. Pediat. 2001; 55(2): 178-179. DOI: 10.1016/S1695-4033(01)77662-X
6. Santos M, Fiesta L, Trila C, Abeldaño A. Granuloma anular maculoso. Dermatol.Argent. 2016; 22 (3): 135-139
7. Carbonero Celis MJ, López Moreira OM, Fernández-Crehuet Serrano P, Umbría Jiménez S. Granuloma Anular En La Infancia. Vox Paedriatr. 2008; 16(1)
8. Solano-López G, Concha-Garzón MJ, De Argila D, Dauden E.  Resolución de granuloma anular diseminado con fototerapia UV de banda estrecha. Actas Dermosifiliogr. 2015; 106(3): 240-241
9. Navarro-Hernández CA, Soto-Ortiz JA, Solís-Ledesma G, Navarro-Jiménez Granuloma anular: un reto dermatológico. Dermatol Rev Mex 2018 mayo-junio; 62 (3):221-232.