Tuberculosis cutánea: a propósito de una paciente afectada

Autores: Albadrin D.¹, Melo-Torres J.², Cordero-Valdés N.³, Araujo-Damilano A.⁴, Romero J.⁵, Civale C⁶.

ORCID

¹https://orcid.org/0009-0002-8818-0589

²https://orcid.org/0009-0004-7265-035X

³https://orcid.org/0009-0000-1475-7707

⁴https://orcid.org/0009-0005-8814-6606

⁵https://orcid.org/0009-0006-9657-8510

⁶https://orcid.org/0009-0000-8624-3297

Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”
Avenida Varela 1301 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico autor responsable: dalbadrin@gmail.com

Recibido: 13/10/2023
Recibido 24/11/2023
Recibido 2° corrector: 07/09/2024
Aceptado para su Publicación:13/10/2024

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

RESUMEN:

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis cutánea (TBCc) es infrecuente y representa entre 1 al 4 % de las formas extrapulmonares. Existen varias formas de presentación clínica y, al igual que en otras enfermedades infecciosas, dependen de la relación entre la Mycobacterium tuberculosis, el huésped y el ambiente.

PALABRAS CLAVE: tuberculosis de la piel, tuberculosis cutánea, escrofulodermia.

ABSTRACT:

Tuberculosis (TBC) is caused by Mycobacterium tuberculosis. Cutaneous TBC is uncommon, there is a broad clinical spectrum and an interrelationship between the agent, the guest and the environment.

KEY WORDS: Tubercles of the skin, cutaneous tubercles, scrofuloderma.

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INTRODUCCIÓN:

La tuberculosis continúa siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial y se encuentra por encima del VIH/SIDA. Por este motivo, sigue siendo considerada un problema de Salud Pública.^1,2

La TBCc es una presentación extrapulmonar poco frecuente, del 0,5-2 % de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar. La forma clínica de la TBCc depende de los siguientes factores: vía de ingreso, virulencia bacteriana y estado nutricional e inmunitario del paciente.^1,2 El diagnóstico se realiza con el diagnóstico presuntivo, signos histopatológicos y exámenes de laboratorio.^{3, 4}

El tratamiento se administra en dos etapas: en la primera se utilizan cuatro fármacos para evitar la resistencia bacteriana y en la segunda se utilizan dos fármacos hasta completar entre seis a doce meses.^5,10

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 21 años de edad, de nacionalidad boliviana, residente en Ciudad de Buenos Aires (Argentina), con ocupación ama de casa. Concurre a nuestro Servicio por presentar una lesión dolorosa de cinco años de evolución, localizada en región anal; refiere que consultó en otro Centro Médico, donde indicaron diferentes tratamientos; entre ellos, antimicóticos y antibióticos, sin mejoría.

Al examen físico se observa una lesión en placa de superficie verrugosa, de bordes mamelonados, localizada en región perianal, que se extiende hacia los glúteos (Figura 1-2). Refiere que en los últimos meses aumentó de tamaño.

Exámenes complementarios: Se realizaron estudios bacteriológico y micológico, y tinción de Ziehl-Neelsen, técnica utilizada para identificar bacterias ácido-alcohol resistentes (BAAR); sin embargo, estas pruebas resultaron negativas. El laboratorio de rutina mostró parámetros normales, mientras que las serologías del panel infectológico (HIV-HBV-HCV-VDRL-TTPA) resultaron no reactivas. El derivado proteico purificado (PPD) efectuado a la paciente desarrolló un eritema indurado de 16 mm, considerado positivo aun en pacientes sin factores de riesgo conocidos de TBC, mientras que la radiografía de tórax no mostró alteraciones.

Efectuamos una biopsia de piel, cuyo material obtenido resultó insuficiente para el estudio histopatológico. Se realiza interconsulta con el Servicio de Cirugía Plástica, y de manera conjunta, decidimos efectuar una biopsia quirúrgica incisional.

El Servicio de Anatomía Patológica informa: epidermis con leve hiperqueratosis y marcada acantosis irregular. La dermis subyacente presenta una notoria infiltración leucocitaria (ver Figura 3); con un infiltrado inflamatorio linfocitario que rodea a estructuras circunscriptas, correspondiente a granulomas (ver Figura 4), con numerosos linfocitos, histiocitos epiteloides y células gigantes multinucleadas, cuyos núcleos se disponen próximos al borde celular, a modo de corona o bien con forma de herradura. Dichas células multinucleadas son conocidas como células gigantes de tipo Langhans (ver Figura 5).

En presencia de las lesiones cutáneas de nuestra paciente, y con el resultado histopatológico, elaboramos diagnóstico de TBCc. El Servicio de Neumonología de nuestro Hospital, en interconsulta, indica el tratamiento antituberculoso, inicialmente con cuatro drogas: isoniacida 300 mg/d, rifampicina 600 mg/d, pirazinamida 1250 mg/d, etambutol 1200 mg/d durante dos meses. Posteriormente, indicaron isoniacida y rifampicina durante 10 meses, con buena evolución. Se observa la resolución del aspecto verrugoso de la lesión (ver Figura 6).

Discusión

La tuberculosis continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. De acuerdo con las cifras informadas por la Organización Mundial de la Salud, ocupa el noveno lugar. La TBCc es una presentación extrapulmonar poco frecuente: representa 1-2 % de todas las manifestaciones extrapulmonares.^1,6

Las formas clínicas de la TBCc dependen de la vía de adquisición, la carga y virulencia bacteriana, y el estado nutricional e inmunitario del paciente.^1,2,7,8

Existen múltiples clasificaciones de la TBCc, basadas en diferentes criterios, que contemplan el cumplimiento de los postulados de Koch, el modo de infección, la carga bacteriana y la respuesta inmunológica del huésped.¹⁰

En cuanto a su clasificación, se describen formas fijas o verdaderas, provocadas por

la invasión in situ del bacilo, y formas diseminadas o hematógenas, provocadas por hipersensibilidad al germen.¹¹

También se puede clasificar, de acuerdo con el tipo de diseminación, en exógena y endógena. Los casos de infección exógena ocurren después de inoculación directa del microorganismo en la piel, como sucede con el chancro tuberculoso, tuberculosis verrugosa cutis, pseudomicetoma y algunos casos de lupus vulgar.¹¹

La infección endógena ocurre en individuos previamente infectados, con diseminación por contigüidad, o por vía hematógena o linfática; como acontece en la mayoría de los casos de lupus vulgar, escrofuloderma TBC miliar, orificial y abscesos tuberculosos metastásicos.¹¹

Se pueden observar diferencias según la carga bacteriana de las lesiones. Los casos en los que se evidencia alta carga de bacterias ácido-alcohol resistentes BAAR), por la observación directa o gran cantidad de micobacterias en el cultivo, se denominan multibacilares; en el caso contrario, paucibacilares. Las presentaciones paucibacilares generalmente presentan una prueba PPD positiva, lo cual ayuda al diagnóstico.^12,13

El estado inmunológico es el factor más importante. La respuesta del huésped a los antígenos tuberculosos es la que determina la existencia y el tipo de tuberculosis.¹¹

Se considera que las formas cutáneas (con excepción de la miliar aguda) se presentan en sujetos con un alto grado de hipersensibilidad.

Formas clínicas de la TBCc: Según la calidad de la respuesta inmunológica (RI) del paciente, las formas clínicas de la tuberculosis son:  RI alta: complejo primario TBC y/o TBC verrugosa cutis, RI moderada: lupus vulgar, escrofuloderma y pseudomicetomas, RI baja: TBC miliar, TBC orificial y gomas.^11,14

Diagnóstico:

El diagnóstico se realiza con el hallazgo del bacilo de Koch en secreciones o en las muestras tomadas de las lesiones cutáneas para estudio histopatológico, o su aislamiento en el cultivo y la presencia de lesiones cutáneas características de la enfermedad.¹¹

Para confirmar la infección y afectación cutánea, se han empleado unos criterios diagnósticos, que se detallan a continuación.^11,15

A- Diagnóstico presuntivo de TBCc
B- Confirmación de laboratorio del agente etiológico, mediante:

• B.1.- Cribado directo y cultivo de BAAR
• B.2.- PPD (derivado proteico purificado)
• B.3.- Análisis histopatológico
• B.4- Prueba de liberación de interferón gamma (IGRA), que detecta la    exposición a la TBC midiendo indirectamente la respuesta del sistema inmune a los antígenos derivados de esta bacteria
• B.5.- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para BK (bacilo de Koch)

Tratamiento:

Consiste en un esquema antimicrobiano, que permite una alta tasa de curación y evita la aparición de cepas resistentes y recurrencias. Consta de dos fases: la inicial, intensiva o bactericida, con el uso de cuatro drogas y que dura dos meses; su objetivo es la destrucción del bacilo y la resolución de las manifestaciones clínicas. Continúa una fase de mantenimiento, en la cual se utilizan dos drogas por cuatro meses. Las siguientes drogas, isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, son consideradas de primera línea.^3,4,10

Conclusiones:

La tuberculosis cutánea es una patología poco frecuente. Sin embargo, el rol del dermatólogo se requiere para fortalecer las acciones relacionadas con prevención, el diagnóstico precoz, la notificación oportuna y adecuada, el seguimiento y monitoreo de tratamientos de calidad, además del abordaje de poblaciones específicas, con énfasis en la niñez, adolescentes, personas privadas de libertad, pueblos originarios y personas con VIH, entre otros.¹⁶

Resaltamos que hay que tener presente la TBC dentro de los diagnósticos diferenciales (DDX) clínicos de las lesiones cutáneas verrugosas, mientras que desde el punto de vista histopatológico debe incluirse dentro de los DDX de aquellas lesiones con patrones granulomatosos.

Si bien el diagnóstico de certeza resulta la identificación de la Mycobacterium tuberculosis un resultado negativo del cultivo no descarta la patología.

Las drogas de elección para el tratamiento de la TBC son isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, con las que se logra la resolución de las lesiones cutáneas.

AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestro agradecimiento a la Dra. Elsa Haas, ex jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Parmenio Piñero, por las fotos histológicas y sus aportes.

REFERENCIAS:

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