Autores | Contacto
MB Leroux * y P Bosch **
* Dra. María Bibiana Leroux. Médica Dermatóloga. Experta en Videocapilaroscopia.
** Dra. Paula Bosch. Médica Pediatra.
Mail: leroux_mb@hotmail.com
Consultorio Privado de Dermatología. Santiago 450. Rosario. Santa Fe. Argentina.
Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés.
Recibido: 01.10.2018
Aceptado para su Publicación: 10.01.2019
Dirección
Dra. Mirta Cristina Verdi
Resumen | Palabras Claves
RESUMEN
En el niño, la microcirculación cutánea (MCC) experimenta cambios desde sus primeros días de vida hasta la adolescencia. Mediante la video capilaroscopia (VC), se puede acceder a la visualización in vivo e incruenta de la MCC, en niños de cualquier edad. El sitio de elección es el pliegue peri ungular de los dedos de las manos. Se observan las asas capilares, dispuestas en corona sobre la matriz peri ungular y el plexo vascular superficial. Los recién nacidos presentan una red primitiva. Posteriormente, evoluciona alcanzando alrededor de los 10 años, los parámetros similares al adulto.
El conocimiento de los parámetros de la MCC preservada en niños, será de gran importancia en la exploración diagnóstica de las patologías que afectan este territorio vascular, como las enfermedades reumáticas.
PALABRAS CLAVE: microcirculación cutánea, video capilaroscopia, pliegue peri ungular, niños sanos.
SUMMARY
The child’s skin microcirculation (MCC) undergoes changes from the first days of life until adolescence. Through video capillaroscopy (VC), in vivo and non-invasive visualization of the CCM is accessed in children of any age. The site of the election is the nail fold of the fingers of the hands. The capillary loops arranged in a crown over the nail matrix and the superficial vascular plexus are observed. The newborns present a primitive network, which later evolves reaching around 10 years the parameters similar to the adult. There are structural differences in MCC if the findings in children are compared with those of adults. In children the capillary density per linear millimeter is lower, the tortuosity index is higher, the superficial vascular plexus is more visible and bizarre capillary forms are found.
Knowledge of the parameters of MCC preserved in children will be of great importance in the diagnostic exploration of pathologies that affect this vascular territory such as rheumatic diseases.
KEY WORDS: skin microcirculation, video capillaroscopy, nail fold, healthy children.
Artículo | Referencias
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INTRODUCCIÓN
En el niño la microcirculación cutánea (MCC), experimenta cambios desde sus primeros días de vida hasta la adolescencia. Su rol es esencial para la vida, contribuyendo al mantenimiento de la resistencia vascular sistémica, a la termorregulación y al aporte de gases y nutrientes a nivel celular. Los métodos utilizados para su estudio morfológico/funcional son: video microscopia clásica, video microscopia de campo oscuro con luz polarizada ortogonal y espectrocospía de reflectancia difusa, entre otros.1,2,3,4,5,6,7
La video capilaroscopia (VC) es una técnica de visualización in vivo e incruenta de la MCC. Se categoriza como operador dependiente. El sitio de elección es el pliegue peri ungular de los dedos de las manos. La magnificación óptima es de 100 a 400 aumentos. Mediante esta metodología, que incluye una cámara de video asociada a un microscopio, se obtienen imágenes que nos brindan información sobre la estructura y función capilar. Los avances tecnológicos actuales, permiten observar con dos magnificaciones de 50 y 200X durante el mismo examen, obteniendo imágenes con alta definición. 3,4
La VC puede realizarse en niños de cualquier edad. Sin embargo, la mayor facilidad se obtiene con niños a partir de los 5 años, momento en el que se puede implementar como un juego, observando las imágenes por la pantalla. Los parámetros de normalidad en niños varían con la edad, alcanzando el patrón normal conocido en los adultos, cerca de la adolescencia. 4,8 (Tabla N° I).
El conocimiento de los parámetros de la MCC preservada, será de gran importancia en la exploración diagnóstica de las patologías, que afectan este territorio vascular como las enfermedades reumáticas: esclerodermia sistémica, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y síndrome anticuerpo anti fosfolípidos, entre otras. 4,9,10
Aspectos básicos de la morfología micro vascular preservada
Se denomina microcirculación a la circulación de la sangre en vasos menores de 300 um, como las arteriolas, capilares y vénulas. 11
Como sabemos la estructura de la MMC se divide en dos componentes: 3,4,6
- Red superficial horizontal: ubicada en dermis papilar. Se localiza 1-2 mm de profundidad de la superficie y está compuesta por arteriolas terminales de alta resistencia, capilares verdaderos alojados en las papilas y vénulas pos capilares. La mayoría de los vasos miden entre 10 y 35 um.
- Plexo profundo: localizado en inter fase dérmica subcutánea. Estos vasos generalmente alcanzan de 40 a 50 um.
Ambos plexos se conectan entre sí por medio de arteriolas ascendentes y vénulas descendentes.
Mediante VC se accede a las asas capilares dispuesta en corona, sobre la matriz peri ungular y al plexo vascular superficial. Las estructuras más profundas no son visibles por esta metodología. Durante el examen se percibe en forma dinámica la columna sanguínea continua, de color rojo a través de las asas capilares, evidenciando su estructura en forma de U invertida. Los capilares normales presentan forma y tamaño similares a los demás. Están compuestos por el ápex, una rama ascendente -arterial- y una descendente -venosa-. La parte arterial es más delgada que la venosa y la rama venosa es más ancha que el diámetro del ápex. (Gráfico N° I). El eje de los vasos debe ser paralelo al eje del dedo; esta característica se denomina polaridad conservada. Uno o dos capilares alimentan cada papila dérmica. En un examen normal no se observan áreas sin presencia de capilares, denominadas avasculares. En estado de reposo y con la mano observada ubicada a la altura del corazón, la perfusión normal es del 75% de los capilares permeables. En estas condiciones, en adultos normales la densidad capilar/mm es de 7 a 17, mientras que en los niños es menor. El plexo vascular superficial se observa por detrás de la corona capilar, como un entramado más o menos marcado. El conjunto de los parámetros descritos se considera patrón normal. Los 4º y 5º dedos de las manos suelen ofrecer las mejores imágenes. En general, la visualización se favorece en niños debido a su piel más fina. 4,10,12 (Figs N° 1,2 y 3).
La evidencia de MCC preservada, supone la ausencia de alteraciones micro vasculares significativas 12, que se describen en Tabla N° II y Tabla N° III.
Menores de un año:
Durante la vida intrauterina el flujo sanguíneo depende de la circulación materna. Luego del parto, el recién nacido experimenta una gran adaptación hemodinámica de su árbol vascular, que se va instalando en días o semanas. Existe poca evidencia en la bibliografía sobre la MCC en neonatos. Inmediatamente luego del nacimiento, se observa un denso plexo horizontal con una red capilar primitiva desordenada. Las asas capilares comienzan a ser evidentes de 1 a 4 semanas. Ambas asas capilares son de tamaño semejante. 2,5,13 (Fig 4).
Los estudios han demostrado, una disminución en la densidad de vasos sanguíneos después del nacimiento, tanto en recién nacidos a término como en prematuros. Esta disminución en el primer mes después del nacimiento, podría explicarse por las diferentes condiciones ambientales en etapas prenatales y posnatales. 3 Es posible que una inmadurez funcional más que anatómica de la vasculatura cutánea, puede ser la responsable del patrón del flujo sanguíneo cutáneo en la infancia. 6
Los bebés de 1 a 6 meses de edad muestran la formación de asas en forma de horquilla, con diferenciación de los componentes venosos y arteriales, adoptando la imagen de la red micro vascular madura. No se observan diferencias entre ambos sexos.13 (Fig 5).
Niños mayores:
Aún no se han estandarizado valores y metodología de referencia de MCC, para cada edad en la infancia. En la tabla se resumen los hallazgos más significativos en los que coinciden los investigadores. Respecto de la densidad y anchura capilar, se sostiene que aumentan con la edad como parte del proceso de maduración y a partir de los 10 años, alcanzarían los valores del adulto. Existen diferencias estructurales de la MCC, si se comparan los hallazgos en niños con los del adulto. En niños la densidad capilar por milímetro lineal es más baja, el índice de tortuosidad es mayor, el plexo vascular superficial es más visible y se hallan formas capilares bizarras. 3,4, 6,10,13,14. (Tabla N° IV / Figs 6,7).
DISCUSIÓN
Resulta evidente que el conocimiento de los hallazgos capilaroscópicos en niños sanos, es indispensable para reconocer los casos patológicos. Actualmente, la VC del pliegue peri ungular es una práctica habitual en la evaluación del compromiso micro vascular, en enfermedades reumáticas autoinmunes. Se ha incluido en los criterios de clasificación para esclerodermia sistémica por EULAR/ACR (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology). Los parámetros de la morfología micro vascular preservada y patológica proporcionan excelente fiabilidad. Esta característica cobra relevancia en VC realizada por operadores expertos, ya que, la conclusión de un examen con patrón normal es en muchas ocasiones, un diagnóstico de exclusión. 14,15,16,17,18,19,20
CONCLUSIÓN
La red micro vascular cutánea, presenta cambios desde el nacimiento hasta la segunda infancia, lo que se refleja en los hallazgos capilaroscópicos. Su reconocimiento es de importancia, sobre todo para el diagnóstico diferencial con las enfermedades reumáticas.
Gráfico Nº I: Estructura y dimensiones del capilar peri ungular preservado
Se compara un dibujo con una imagen 500X de un capilar in vivo.
Fig 1: pliegue periungular completo en niña de 8 años. Magnificación 500X. Obsérvese la corona capilar preservada dispuesta sobre la matriz de la uña.
Fig 2: densidad capilar normal en adulto en 1 mm lineal a 500X.
Fig 3: densidad capilar normal en niño en 1mm lineal a 500X.
Fig 4: sector de pliegue peri ungular a 200X en bebé menor de 6 meses.200X. Se observa red capilar primitiva desordenada. (RCP)
Fig 5: sector de pliegue peri ungular a 200X en bebé mayor de 6 meses.200X. Se observa parte de la corona capilar y el plexo vascular superficial.
Fig 6: sector de pliegue peri ungular preservado a 200X en niño mayor.
Fig 7: se observan dos vasos bizarros a 500X.
Tabla N° I: Video capilaroscopia peri ungular en niños
Previo al studio:
- El paciente debe permanecer en ambiente templado, 30 minutos antes del estudio
- Realizarlo en horario matutino
- Debe tomar su desayuno, evitando la ingesta de café
- En adolescentes evitar el cigarrillo las 24 hs previas
- Los dedos deben estar perfectamente limpios, sin esmalte en las uñas
- Si el niño es pequeño sentarlo en el regazo de uno de sus padres o cuidadores
- Se aplica un gota de aceite vegetal o vaselina líquida sobre cada pliegue peri ungular para favorecer la trasparencia de la piel
Durante el studio:
- Se observan 8 dedos de las manos, excepto pulgares
- La mano debe permanecer quieta y en reposo
- Se deben registrar un mínimo de 4 imágenes por dedo
Tabla N° II: Alteraciones de la microcirculación cutánea
Alteraciones estructurales:
Cualitativas
- Capilares agrandados
- Aumento rama aferente/eferente
- Aumento del ápex
- Ectasia
- Megacapilar
- Angiogénesis o vasos de neo formación
- Capilares cortos o elongados
- Capilares tortuosos -en meandro o serpenteados- y en ovillo
- Capilares bizarros
- Cuantitativas
- Disminución del número de capilares
- Áreas avasculares
- Aumento del número de capilares
- Cuali cuantitativas
- Desorden de la arquitectura del lecho
- Alteraciones funcionales:
Por disrupción de la pared capilar
- Hemorragias
- Edema peri capilar
- Exudados
- Por alteración del flujo capilar
- Estasis
- Flujo granular
- Micro trombosis
- Alteraciones combinadas:
Visualización marcada del plexo vascular superficial
Tabla N° III: Descripción de las alteraciones micro vasculares
Alteración de la microcirculación Descripción Ectasia Aumento de todas las secciones del capilar menor o igual a 4 veces lo normal Megacapilares Aumento de diez veces lo normal. Forma de herradura. Pueden coexistir con capilares preservados. Son característicos del Raynaud secundario y en esclerosis sistémica Vasos de neo formación Capilares aumentados de tamaño, heterogéneos, bizarros, con brazos arborizados o forma de arbusto Vasos tortuosos Capilares con brazos como meandro o serpenteados que pueden entrecruzarse o girarse sobre el eje axial del capilar Aumento de número de capilares Vasos en ovillo capilares con extremo distal enrollado con forma de ovillo o glomérulo más de 17 capilares/mm. Puede darse por vasodilatación asociada con aumento de temperatura Disminución de densidad capilar Menos de 7 capilares/mm. Se relaciona con síndromes esclerodermiformes sistémicos Áreas avasculares Se deben a la pérdida capilar que puede abarcar de una a múltiples papilas dérmicas. A mayor tamaño mayor severidad y se asocia a disminución crítica del flujo nutricio Desorden de la arquitectura Se asocian: -Los capilares no se agrupan en una sola fila
-Zonas avasculares adyacentes a zonas preservadas
-Heterogeneidad de las dimensiones capilares
-Alteración de la polaridad de los capilares: irregular orientación
Hemorragias Se producen por injuria de la pared capilar y salida de sangre a la dermis. Son manchas rojas que se extienden desde el capilar hasta la cutícula con disposición arrosariada Exudados La presencia de plasma en dermis se puede observar de dos formas: como visión en vidrio esmerilado o como figuras tenues en forma de oleaje rodeando el vaso que la origina Flujo granular/ entrecortado La columna sanguínea se observa discontinua. Suele asociarse con cianosis microscópica y a cambios en la hemorreología Micro trombosis La columna sanguínea está estática (sin movimiento) de color rojo opaco. Se observa la silueta capilar de color más oscuro o negro Visualización del plexo vascular superficial Se ven como troncos vasculares de mayor calibre que se entrecruzan entre sí y de los que se desprenden los capilares. Es visible como un fino entramado en 10-30% de sujetos sanos. Se considera visualización patológica cuando presenta troncos vasculares de mayor calibre. En ocasiones, es adyacente a áreas avasculares y suele observarse un vaso de mayor grosor con recorrido lineal sin bucles capilares Visión en vidrio esmerilado Se ven las estructuras borrosas. Esto se debe a la pérdida de proteínas plasmáticas por parte del capilar que ocupan la dermis adyacente Tabla N° IV: Hallazgos capilaroscópicos distintivos en niños sanos
Parámetro Observaciones/ Diferencias respecto del adulto Densidad 5-7 capilares/mm. Menor densidad Dimensiones Respecto del diámetro son más delgados Tortuosidad Índice medio de 29%. Mayor que en adultos Capilares bizarros Son los que se presentan con estructura atípica. Presentes en 27%. No se visualizan en adultos normales Vasos de neo formación Presentes en 6% Plexo vascular superficial Visibilidad más marcada que en adultos REFERENCIAS
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Referencias
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