¿Cuál es el mejor tratamiento farmacológico para el ectima gangrenoso?

What is the best pharmacological treatment for ecthyma gangrenosum?

Autores | Contacto

AUTORES

E Araos-Baeriswyl * y C Moll-Manzur **

* Servicio de Medicina. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Santiago. Chile.
** Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile.
Sector: Editorial.
Autor de correspondencia:
Esteban Araos-Baeriswyl, MD. Servicio de Medicina. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.
Dirección: Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto. Santiago. Chile. Teléfono: (562) 25762255.

E-mail: earaos@med.puc.cl

Declaraciones éticas: Autores sin conflictos de intereses. Sin financiamiento.

Recibido: 01.08.2016
Aceptado para su publicación: 07.09.2016

Dirección

Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves


RESUMEN

Se efectúa una breve revisión del tratamiento del ectima gangrenoso, el ceftazimide demostró menor morbi-mortalidad, mientras que los amino glucósidos y el imipemen, mayor mortalidad y resistencia respectivamente.

PALABRAS CLAVE: ectima, Staphylococcus aureus meticilino-resistente, inmunosupresión.

SUMMARY

A brief review about the best treatment of the echthyma gangrenosum are reported, ceftazidime showed less morbi-mortality while aminoglycosides and imipenem higher mortality and resistance.

KEY WORDS: ecthyma, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, immunosuppression.

Artículo | Referencias

El ectima gangrenoso (EG) es una vasculitis necrotizante poco frecuente, en la mayoría de los casos secundaria a sepsis por Pseudomona aeruginosa. Esta bacteria es un bacilo Gram negativo, que tiene el potencial de causar infecciones severas de alta mortalidad, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Adquiere frecuentemente resistencia antimicrobiana intrínseca y adquirida, que complica la elección y el éxito del tratamiento 1-4.
A pesar que existen formas de EG que cursan sin bacteriemia, no hay evidencia que el tratamiento tópico contra P. aeruginosa en EG, sea exitoso 5. Por tratarse de una infección grave y profunda que compromete la dermis, la terapia debe ser sistémica. 

El inicio de antibióticoterapia empírica precoz, es crítica en el manejo de un paciente con bacteriemia sospechada o conocida por P. aeruginosa, debido a que un retitardo en el inicio de la terapia, aumenta la mortalidad por sepsis. 3,4,6 

En la elección del mejor tratamiento de prueba, es sumamente importante considerar los patrones de sensibilidad local.

No existe consenso sobre cuál o cuáles son los mejores antimicrobianos a utilizar en el EG. Sin embargo, se ha recomendado usar los betalactámicos con cobertura antipseudomonas, los carbapenémicos y las fluoroquinolonas.

Si bien los aminoglicósidos son activos contra P. aeruginosa, no deberían ser usados como monoterapia en este tipo de infecciones, ya que, su eficacia clínica es inadecuada en la mayoría de los sitios. Se ha demostrado, que en pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa, la monoterapia con aminoglicósidos tiene mayor mortalidad que la terapia con otros agentes antimicrobianos, debido a factores esencialmente relacionados con la farmacocinética de estos agentes.3,7 Un análisis retrospectivo de Bodey GP y col, determinó que la cura de pacientes con bacteriemia que recibieron betalactámicos fue de un 71 %, contra un 29 % de aquellos que recibieron sólo aminoglicósidos. 3
Otra ventaja comparativa que podrían tener los betalactámicos en el tratamiento de P. aeruginosa, es la disminución del riesgo de resistencia durante el tratamiento. Un estudio observacional realizado por Carmeli y col, encontraron que la ceftazidima se asoció con el menor riesgo de adquirir resistencia intra tratamiento, mientras que el imipenem presentó el mayor riesgo.4

El uso de monoterapia contra una combinación de agentes anti pseudomonas es aún controversial. Los estudios han demostrado que distintas combinaciones de agentes antimicrobianos, tienen efectos sinérgicos contra P. aeruginosa y el potencial de reducir la emergencia de cepas resistentes, durante el tratamiento. 8,9  Sin embargo, hay estudios observacionales opuestos sobre el beneficio en la mortalidad del uso de la terapia combinada, para el tratamiento de la bacteriemia por P. aeruginosa. 10-15 Aún así, se ha sugerido el uso de agentes combinados en bacteriemia por P. aeruginosa, previo a la obtención de la sensibilidad antimicrobiana, sobre todo en pacientes con mayor riesgo de mortalidad o de adquirir infección por pseudomonas multiresistentes: pacientes con signos de sepsis severa o shock séptico, neutropénicos, grandes quemados, quirúrgicos, diabéticos, hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, postrados y aquellos con dispositivos invasivos. 4,16,17
Chamot comunicó que el tratamiento empírico combinado en bacteriemia por P. aeruginosa, mejoró la sobrevida a treinta días en comparación con monoterapia, pero una vez que se obtuvieron las sensibilidades no hubo mejorías en la misma, en el grupo tratado con terapia biasociada. 10
Se recomienda iniciar la terapia con una cefalosporina de tercera generación (ceftazidima) o un betalactámico con cobertura antipseudomonas (piperalicina/tazobactam), en asociación con un aminoglicósido. 18
La duración óptima de la terapia antimicrobiana en el EG no ha sido consensuada, sin embargo, en pacientes con bacteriemia demostrada, independiente del foco infeccioso, la duración de la terapia antimicrobiana sistémica recomendada es de al menos catorce días. Siempre deberá considerarse la evolución clínica del paciente y la eventual continuación de la terapia vía bucal, al momento del alta. 

REFERENCIAS

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Referencias

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