Esclerodermia localizada. Diagnósticos diferenciales

Localized scleroderma. Differential diagnosis

Autores | Contacto

MB Leroux * y A Bergero **

*    Médica Dermatóloga. Consultorio Privado. Rosario.
**  Médica Anátomo-Patóloga.
Santiago 450 (2000). Rosario. Santa Fe. Argentina
e-mail: leroux_mb@hotmail.com

Dirección
Prof. Dr. Ricardo E. Achenbach

Resumen | Palabras Claves

RESUMEN

La esclerodermia localizada constituye un desorden autoinmune órgano específico, que compromete sobre  todo la piel. Se caracteriza por inflamación seguida de esclerosis e incluye distintas formas clínicas. La etiología de la esclerodermia localizada no ha sido establecida. El diagnóstico diferencial incluye cuadros esclerodermiformes,  desencadenados por factores intrínsecos y extrínsecos  que están siendo estudiados. Entre ellos se incluyen: exposición a radiaciones o tóxicos, consumo de medicamentos, infecciones y enfermedades de origen endocrino-metabólico, genético e inflamatorio.  En primer lugar, se debe descartar la esclerodermia sistémica. En segundo lugar, se clasifican las entidades con predominio de esclerosis o atrofia.  Por último, se incluyen algunas enfermedades en un cuadro comparativo.

PALABRAS CLAVE: Esclerodermia localizada; Diagnóstico diferencial; Entidades semejantes a esclerodermia.

SUMMARY

Localized scleroderma is an autoimmune organ specific disorder with an important skin compromise. It is an inflammatory process with several distinct clinical characteristics. The etiology of localized scleroderma has not been established yet. Differential diagnosis includes sclerodermiform onset unchained by intrinsic and extrinsic factors that are presently studied. Among them must be taking into account: exposure to radiation or toxic agents, therapeutic drugs, infections and diseases of endocrine, metabolic, genetic or inflammatory etiology.  Firstly, it must be point out that systemic scleroderma must be ruled out. Secondly, disorders predominantly with sclerosis and atrophy must be classified and lastly, some other diseases are included in a comparative table.

KEY WORDS: Localized scleroderma; Differential diagnosis; Scleroderma-like diseases.

Artículo | Referencias

INTRODUCCIÓN

Ante un paciente con lesiones esclerosas y/o atróficas, existen distintas posibilidades diagnósticas que se deben considerar. La entidad más representativa de este grupo es la esclerodermia  localizada o morfea Por esta razón la seleccionamos para realizar esta revisión.
La esclerodermia localizada (EL) constituye un desorden autoinmune órgano específico, que compromete sobre  todo la piel.  Se caracteriza por inflamación seguida de esclerosis e incluye distintas  variantes clínicas (Tabla nº I). Se estima una incidencia de 27 por 1.000.000. Si bien se puede presentar a cualquier edad, es más frecuente en niños y jóvenes. Suele tener predisposición en el sexo femenino. En la mayoría de los casos es de curso benigno, sin compromiso de órganos internos, la supervivencia  no difiere de la población general. Sin embargo, en los pacientes con manifestaciones extracutáneas el control evolutivo interdisciplinario se impone.

TABLA Nº I: CLASIFICACIÓN DE ESCLERODERMIA LOCALIZADA

La etiología de la esclerodermia localizada no ha sido establecida. Factores genéticos, epigenéticos,  autoinmunes, infecciosos y tóxicos – entre otros -, se asocian a la aparición de cuadros similares a esclerodermia.  Asimismo, diversas enfermedades de origen inflamatorio, vascular, metabólico y endocrino presentan manifestaciones cutáneas, con las que se impone el diagnóstico diferencial. 1,2

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN ESCLERODERMIA LOCALIZADA

El diagnóstico se realiza mediante correlación clínica con  el estudio histológico de la piel comprometida,  los exámenes hematológicos y  de autoanticuerpos.

Características clínicas: el aspecto clínico de las lesiones es bastante característico (Tabla nº I).  La morfea en gotas  presenta lesiones pequeñas, superficiales, con muy poca induración y bordes bien definidos. La morfea en placas comienza como lesiones induradas de extensión diversa, de color violáceo,  que luego pierden su color central  y dejan elementos más típicos con un anillo eritemato-violáceo. Estas lesiones pueden medir hasta 20 cm de diámetro. La morfea generalizada compromete zonas más extensas del tegumento y constituye la forma severa de la enfermedad tipo placa. Se necesitan cuatro o más lesiones de tres regiones corporales.  En la esclerodermia linear se observan bandas de piel induradas con brillo característico, rodeadas de un halo violáceo y en muchas ocasiones, ausencia de vello. Se localizan sobre todo en  los miembros o en  la cara,  donde se aprecia una induración firme asociada a depresión de los tejidos. La distribución característica suele ser única y  unilateral, siguen en general, las líneas de Blaschko. Si afectan miembro superior e inferior al mismo tiempo el compromiso es homolateral. Muchas veces estas comprometen la piel sobre articulaciones, pudiendo provocar disminución de movilidad. La forma “golpe de sable” se presenta en forma de una banda esclerótica y alopécica, localizada en la porción fronto-parietal del cuero cabelludo, que se puede extender a la cara y al cuello. La hemiatrofia facial puede ser el resultado de la hipoplasia del los tejidos subyacentes. El síndrome de Parry-Romberg (atrofia hemifacial progresiva) es un trastorno caracterizado por atrofia progresiva sin esclerosis cutánea, por lo que se debate si esta entidad debe ser incluida o no, dentro de la variante lineal de esclerodermia localizada.  Todas las formas descriptas al evolucionar pueden mostrar hiper e hipopigmentación y luego de cierto tiempo, se resuelven dejando lesiones atróficas. En estas últimas se pueden observar telangiectasias.  La llamada morfea profunda se refiere al compromiso subcutáneo, que involucra primariamente la grasa subcutánea y estructuras subyacentes como la fascia muscular. 3,4,5,6,7,8,9,10,11  (Figs 1, 2 y 3).


Fig 1: morfea en gotas.


Fig 2:  morfea en placa con anillo violáceo periférico.


Fig 3:  morfea en banda.

Histología

Se recomienda efectuar una biopsia que incluya tejido adiposo. En caso de sospecha de esclerodermia profunda, la misma deberá abarcar fascia y músculo.  Los hallazgos histológicos en esclerodermia localizada, representan un proceso de engrosamiento y homogenización de los haces de colágeno. El compromiso profundo es importante para definir los subtipos de enfermedad. La afectación de la forma en placa está centrada en dermis reticular baja, mientras que otras variantes presentan reemplazo de la grasa y tejidos subyacentes por colágeno. La epidermis suele ser normal. En los primeros estadios inflamatorios, se observa en dermis reticular y/o estructuras subcutáneas infiltrados intersticiales de  linfocitos y ocasionalmente eosinófilos y plasmocitos. Las paredes de los vasos muestran edema endotelial, engrosamiento de haces colágenos preexistentes y depósito de fibras de colágeno recientemente formado. En el estadio tardío esclerótico,  el infiltrado inflamatorio desaparece. Los haces de colágeno en dermis reticular y profunda aparecen más engrosados, estrechamente juntos y de apariencia eosinofílica.  Se observa menor cantidad de vasos sanguíneos y las estructuras anexiales se van perdiendo progresivamente  (Figs 4 y 5).


Fig 4:  la histología corresponde a una esclerodermia, donde se ve desde la zona subepidérmica la presencia de haces de colágeno gruesos, toscos, sin espacio interfascicular.


Fig 5: área en mayor aumento, con presencia de infiltrado linfomonocitario.

En morfea generalizada y morfea profunda, la esclerosis afecta la porción septal de la grasa subcutánea y capa profunda de la dermis. Luego de la fase inflamatoria,  la esclerosis e hialinización se extienden a la fascia subyacente. Durante el curso de la enfermedad los músculos, tendones, sinovia y hueso  podrían ser comprometidos por el proceso. 5,6,11,12,13

Estudio hematológico: los tests de laboratorio hematológico que presentan cierta relevancia son:

  • Eosinofilia periférica se presenta frecuentemente en formas profundas de esclerodermia, sin embargo, también se puede observar en  lesiones en placas de reciente aparición o en morfea en actividad, en cualquiera de sus variantes.
  • Eritrosedimentación elevada puede detectarse en pacientes con morfea extensa y en actividad.
  • Aumento policlonal de inmunoglobulinas, se asocian a las morfeas linear y profunda. Estos hallazgos tienen correlación con la actividad de la enfermedad y el desarrollo de contracturas musculares.

Autoanticuerpos: la relación entre la actividad y severidad de la enfermedad y la presencia de anticuerpos antinucleares, no está dilucidada aún. Algunos autores han observado  que estos anticuerpos tienden a asociarse a lesiones extendidas y comprometen planos profundos. La presencia de autoanticuerpos en suero de pacientes con esclerodermia localizada, se registra de 20 a 80%. Los anticuerpos antinucleares muestran en general patrón homogéneo, los  anti-histona se han detectado asociados, sobre todo a morfea generalizada y linear. Recientemente, se puede determinar la presencia de anticuerpos antimetaloproteasa 1 de la matriz – (MMP)1 – en pacientes con esclerodermia localizada. Existen porcentajes de positividad en morfea en placas  (60%),  linear (47%) y generalizada (25%).  14,15,16,17,18,19,20,21

Diagnóstico por imágenes

Los estudios por imágenes como radiografías, resonancia magnética, electro miografía o ultrasonido se reservan para el compromiso profundo o subcutáneo.  La imágenes de resonancia magnética pueden medir mejor la infiltración, en casos de morfea profunda, subcutánea y panesclerótica. 22,23,24,25

Fundamentos y dificultades para el diagnóstico diferencial

El dermatólogo entrenado suele pensar en esclerodermia localizada, ante el paciente con signos de esclerosis o atrofia. Sin embargo, cuanto mayor es  el conocimiento de estos cuadros, más se extiende la lista de diagnósticos diferenciales. 26,27
Lo primordial es el diagnóstico diferencial con la esclerodermia sistémica debido a su pronóstico.  La afectación de la piel de zonas acrales, la ausencia del fenómeno de Raynaud y/o síntomas sistémicos y la  preservación de la microcirculación cutánea a nivel periungueal, indican en la mayoría de los casos que el cuadro es localizado.   El compromiso de la piel de las manos -bilateral y simétrica- es extremadamente raro en la esclerodermia localizada.  Sin embargo, las  lesiones  tempranas extensas o generalizadas  plantean dudas;  la propia evolución del paciente y los exámenes complementarios son de gran utilidad en estos casos.  En segunda instancia, consideramos la presencia de esclerosis o atrofia predominante, en la entidad como signo guía para el diagnóstico diferencial (Tabla nº II).  En tercer lugar, hemos seleccionado algunos en un cuadro sinóptico (Tabla nº III).  28,29,30,31,32,33,34,35,36,37

TABLA  Nº II:   SIGNOS – GUÍA

TABLA Nº III  :  ALGUNOS SÍNDROMES ESCLERODERMIFORMES

Entre los factores epigenéticos relacionados con la presencia de lesiones esclerodermiformes, es importante investigar el antecedente de radioterapia, consumo de drogas y exposición a tóxicos.
La patogénesis de la morfea inducida por radiación es desconocida, pero es importante distinguirla de la radiodermitis y de la fibrosis posradiación.  Las lesiones de radiodermitis crónicaaparecen, al menos dos años después de haber recibido radiaciones ionizantes, superiores a 12-15 Gy.  La piel se encuentra atrófica, esclerosa, desprovista de anexos, con hiper o hipo pigmentación y telangiectasias. El riesgo que se formen secundariamente  úlceras, calcificaciones y carcinomas cutáneos es elevado.  El estudio histológico revela atrofia de la dermis, con cambios vacuolares en la membrana basal, telangectasias, esclerosis de la dermis con “fibroblastos de la radiación” (atípicos) y pérdida de las estructuras anexiales. La fibrosis post radiaciónes semejante a la anterior, pero involucra tejidos profundos respetando la piel y puede comenzar temprano, alrededor de diez semanas después de la radiación.
La exacta frecuencia de la morfea post radiación es muy difícil de definir, ya que, es confundida con radiodermitis crónica o fibrosis post radiación. La incidencia  de esta complicación de la radioterapia es de 1/500 paciente. No existen factores predisponentes conocidos de este cuadro. Como complicación de la radioterapia, puede desarrollarse afectando otros sitios además del irradiado. Su comienzo puede variar de cuatro a doce años, luego del tratamiento.  En algunos pacientes los estudios serológicos, revelan positividad para anticuerpos antinucleares. Sin embargo, no se han hallado anticuerpos específicos para esclerodermia. Las lesiones tempranas de morfea post-radiación,se caracterizan por placas eritemato edematosas que hacen sospechar celulitis. En estos casos hacer diagnóstico diferencial con “dermatitis recall” post radiación o carcinoma en coraza. El aspecto clínico de lesiones avanzadas, puede variar desde lesiones similares a liquen escleroatrófico, placas  eritematosas induradas con piel de naranja (semejando recidiva  local del cáncer de mama) o  piel eritematosa fibrótica.  La paniculitis esclerosante post radiaciónes una variante inusual de panicullitis, que aparece como complicación de radioterapia con gran voltaje. Si bien se observa un compromiso lobular en esta paniculitis, que representaría una variación de la morfea profunda post radiación, no existe consenso para considerarla como una entidad separada. Se recomienda realizar estudio histopatológico que ayudaría en el diagnóstico diferencial. 38,39,40
En 1981  en España surge el síndrome del aceite tóxico,  debido a la ingesta de aceite de colza destinado a uso industrial, que había sido coloreado con anilinas y posteriormente decolorado de forma fraudulenta y vendido como aceite de oliva. En total se produjeron unos 20.000 casos y unos 400 fallecimientos. En un 25% de estos pacientes con la evolución aparecen lesiones de piel edematosas, con trastornos pigmentarios. Se evidenció la presencia de mucina dérmica. Posteriormente los pacientes desarrollan cuadros esclerodermiformes. En 1989, la administración de drogas y alimentos de Estados Unidos, prohibió el agregado de triptofano en los suplementos dietarios, debido a la evidencia médica hallada sobre los suplementos con L triptofano, que podrían ocasionar un desorden llamado síndrome mialgia eosinofílica. Este síndrome se caracteriza por eosinofilia elevada y  mialgias incapacitantes. La histología de las áreas con fibrosis cutánea es semejante a la fascitis eosinofílica.  Estas descripciones corroboran la presencia de entidades esclerodermiformes de origen tóxico. 41
Las reacciones símil esclerodermia como evento adverso a distintas drogas, constituyen un grupo de lesiones símil esclerodermia, que está en constante crecimiento. Desde hace tiempo se  conoce que la inyección de fitomenadiona  – vitamina K1 –  y  de corticoides, puede producir cambios esclerodermiformes en el sitio de inyección. Con la bleomicina se describe un edema significativo, seguido de rápido desarrollo de fibrosis cutánea.  42,43,44
En los últimos años se han sumado otras drogas utilizadas para quimioterapia. La mayoría de los trabajos publicados son reportes de casos aislados. Se trata de pacientes neoplásicos que  durante la  aplicación de distintas drogas o posteriormente, presentan cambios cutáneos esclerodermiformes. Los mecanismos intrínsecos son desconocidos (Tabla nº II). 45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56
Una de las mayores dificultades  en el diagnóstico diferencial de esclerodermia localizada, reside en la frecuente asociación con entidades semejantes. La coexistencia en el mismo paciente en forma simultánea o sucesiva, de dos o más cuadros con esclerosis y/o atrofia  constituye en desafío diagnóstico.
Personalmente hemos constatado que no es raro observar placas de morfea, en pacientes con esclerodermia sistémica debido a que son enfermedades emparentadas. Ya hemos mencionado las diferencias entre ambas.
Otro hallazgo bastante frecuente son lesiones de liquen esclero atrófico (LEA), que es una dermatosis inflamatoria autoinmune con alta incidencia de anticuerpos órgano específicos y asociación con otras enfermedades autoinmunes. La coexistencia de ambas podría reflejar procesos etiopatogénicos estrechamente relacionados. Es conocido que las proteínas de la Matrix están alteradas en ambos procesos. En el estudio histológico  los estadios tempranos de liquen escleroatrófico (LEA) y morfea pueden ser diferenciados, sin embargo, en etapas tardías ambas presentan dificultades para el diagnóstico diferencial.  Algunos autores ven al  LEA como una variante superficial de morfea; otros creen que son dos manifestaciones de la misma enfermedad, mientras que un grupo sostiene que existe suficiente evidencia clínica e histológica para considerarlas enfermedades distintas. Otro punto es la observación de lesiones de LEA y fascitis eosinofílica, en el contexto de la enfermedad injerto contra huésped, lo que apoya la teoría del espectro en síndromes esclerodermiformes. 57,58,59,60,61,62
Hemos seguido la evolución de una paciente que comenzó con esclerodermia localizada profunda, que abarcaba cuatro miembros y todo el tronco. En esta instancia tenía serias dificultades para caminar y  vestirse, sumado al dolor que experimentaba. Se realizó tratamiento en base a corticoides y metrotexato con excelente evolución y resolución del cuadro, en ocho meses aproximadamente. Tres años después surgen lesiones tipo queloides en tronco anterior y posterior. La histología de éstas era compatible con  esclerodermia. Pasados dos años comienzan a aparecer lesiones típicas de liquen esclero atrófico, de localización genital y extragenital que fueron confirmadas histológicamente  (Fig 5).
Algunos autores creen que la atrofodermia de Pierini-Pasini sería una forma incompleta de morfea, debido a la coexistencia de ambos cuadros y su semejanza histológica. 13,63, 64,65
Es oportuno recordar el síndrome de las escleroatrofias circunscriptas de Borda, quien lo  describe como “grupo  integrado por morfea, esclerodermia lilácea, atrofia brillante, atrofoderma y liquen escleroso y atrófico, en sus diversas formas clínicas. Estos cuadros, objetivamente distintos, expresan alteraciones histopatológicas comunes, caracterizadas por hialinosis de fibras colágenas ubicadas a distintas alturas dérmicas, con mayor o menor tendencia a la atrofia. En el plano clínico, la unidad del síndrome está basada en las frecuentes coexistencias de sus distintas expresiones objetivas; también en la eventual transformación de uno en otro; o por características a veces, intermedias. 66
La entidad llamada “lipodermatoesclerosis”, que ocurre en las piernas de mujeres postmenopáusicas y obesas, constituye un diagnóstico diferencial de interés, sobre todo con las formas profundas de morfea que afectan la grasa subcutánea. Esta afección presenta parches de piel muy indurada asociadas a dolor. Hemos visto pacientes con induración difusa de ambas piernas con compromiso del dorso del pie, en las que el estudio histológico define el diagnóstico a favor de esta entidad (Fig 6)  67.


Fig 6: lipodermatoesclerosis.

Por otro lado la necrobiosis lipoídica – marcador cutáneo de diabetes – se considera dentro de las dermatosis esclerodermiformes y atróficas. Si bien cuando está instalada su aspecto clínico es característico (Tabla nº III), en su inicio las lesiones pueden ser muy similares a la morfea. Las placas son induradas con centro más claro y borde, que imita el anillo violáceo de aquélla 68,69 (Fig 7).


Fig 7:  necrobiosis lipoídica.

En las lesiones de esclerodermia profunda que comprometen el tejido graso y planos subyacentes, se impone el diagnóstico diferencial con fascitis eosinofílica.  La presencia de eosinofilia, artralgia y mialgia ayudan a sospechar el diagnóstico. Las imágenes de resonancia magnética revelan el engrosamiento, el compromiso de la fascia muscular y son de gran ayuda para la elección del sitio de la biopsia en fascitis eosinofílica. Lo deseable para establecer el diagnóstico de certeza es la biopsia con tejido suficiente, que abarque la fascia muscular en el paciente virgen de tratamiento (Fig 8) 70,71.


Fig 8:  fascitis eosinofílica.

CONCLUSIÓN

La esclerodermia localizada constituye el paradigma de las fibrosis cutáneas no sistémicas. Su diagnóstico diferencial se apoya en evidencias médicas confiables. El conocimiento de los síndromes esclerodermiformes recorre enfermedades inflamatorias, procesos tóxicos o metabólicos, entre otros, que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial.

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