Granuloma anular generalizado: la piel como reflejo de patologías sistémicas ocultas

Autores: Bercovich S¹, Gonzalez MI², Kim H³, Stella IY⁴, Morichelli M⁵

• ¹ Médico concurrente. Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0006-9998-3685
• ² Médico de planta y coordinadora de concurrentes. Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0002-1340-7857
• ³ Médico de planta.  Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0002-4539-6216
• ⁴ Médico anatomopatólogo. Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 009-0001-5250-9189
• ⁵ Médico Jefe de Unidad de Dermatología. Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0005-9256-7956

Hospital General de Agudos “Bernardino Rivadavia”
Avenida Las Heras 2670
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Código Postal: 1425
E-mail autor responsable: sofibercovich@gmail.com

• Recibido: 19/12/2024
• Recibido 1° Corrector: 07/04/2025
• Recibido 2° corrector: 27/07/2025
• Aceptado para su Publicación: 19/11/2025

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

RESUMEN: 

El granuloma anular (GA) es un trastorno granulomatoso cutáneo de etiología desconocida, con una variedad de presentaciones clínicas. El GA localizado, que se considera la forma clásica, se presenta característicamente como una placa anular no escamosa en la extremidad distal. Las variantes adicionales incluyen el granuloma anular generalizado (GAG), el GA subcutáneo, el GA perforante y el GA macular.

El curso clínico del GA varía; y en muchos casos ocurre la curación espontánea en pocos años.

Pese a ello, la aparición y los síntomas ocasionales asociados pueden ser angustiantes, lo que contribuye al deseo de tratamiento.

Se ha reportado que esta dermatosis se asocia con múltiples enfermedades, principalmente diabetes mellitus (DBT), enfermedades tiroideas y dislipidemia en adultos. Sin embargo, la alta frecuencia de algunos de estos trastornos en la población general dificulta la evaluación de si estas asociaciones son reales o fortuitas.

Describimos el caso de una paciente de 47 años de edad, previamente sana, que acude a la consulta por una erupción cutánea confirmada, tanto por clínica como por histopatología, como GAG y posterior diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DBT2).

PALABRAS CLAVE: 

Granuloma anular, trastorno granulomatoso cutáneo, variantes, diabetes mellitus, histopatología

ABSTRACT: 

Granuloma annulare (GA) is a granulomatous skin disorder of unknown etiology, with a variety of clinical presentations. Localized GA, considered the classic form, typically presents as a non-scaly annular plaque on the distal extremity. Additional variants include generalized granuloma annulare (GAG), subcutaneous GA, perforating GA, and macular GA.

The clinical course of GA varies; and in many cases spontaneous healing occurs within a few years.

Despite this, the onset and occasional associated symptoms can be distressing, contributing to the desire for treatment.

This dermatosis has been reported to be associated with multiple diseases, mainly diabetes mellitus (DBT), thyroid disease and dyslipidemia in adults. However, the high frequency of some of these disorders in the general population makes it difficult to assess whether these associations are real or fortuitous.

We describe the case of a 47-year-old female patient, previously healthy, who comes to the clinic for a skin rash confirmed by both clinical and histopathology as GAG and subsequent diagnosis of type 2 diabetes mellitus (DBT2).

KEY WORDS: Annular granuloma, cutaneous granulomatous disorder, variants, diabetes mellitus, histopathology

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INTRODUCCIÓN:

El GA es un trastorno a menudo autolimitado que puede afectar tanto a niños como adultos.

Se caracteriza por la presencia de pápulas dérmicas sin un componente epidérmico apreciable, con una tendencia a la coalescencia para formar placas de aspecto arciforme o anular, asintomáticas en su mayoría.¹

El GA es una dermatosis de etiología desconocida que presenta un gran número de variantes clínicas, como las formas localizada, generalizada, subcutánea, perforante, lineales, papular, folicular y pustulosa. Recientemente se ha descrito la variante macular de GA, caracterizada por lesiones eritematosas no palpables de crecimiento centrífugo.²

La variante localizada se considera la forma más común de GA; la segunda en orden de frecuencia es la forma generalizada.

Otras variantes menos frecuentes incluyen las formas lineales y palmoplantares.^{3, 4}

En general, en las mujeres se observa un mayor riesgo de presentar esta patología, y la relación de prevalencia entre mujeres y hombres es de 3:1 en EE. UU.⁵  

Se desconoce la causa del GA. Se ha reportado una variedad de posibles factores desencadenantes, incluyendo la exposición a drogas, infecciones virales, traumatismos, picaduras de insectos, pruebas cutáneas de tuberculina, vacunas, exposición al sol e inmunoterapia subcutánea para enfermedades alérgicas. No se ha confirmado una relación causal entre estos factores y el GA.^{6, 7}

La DBT2 es la enfermedad más frecuentemente reportada como posiblemente asociada a GA. Algunos artículos sugieren que existe una supuesta vinculación, especialmente con el GAG, mientras que otros artículos lo rechazan. La asociación con la DBT2 se ha atribuido a la disfunción microvascular inducida por esta. Además, dado que la DBT2 se asocia con citocinas inflamatorias elevadas, así como con la activación de células T y macrófagos, se ha sugerido que puede actuar como factor de riesgo para el GA a través de la actividad desregulada de las células T.⁸

El diagnóstico de GA requiere de la correlación clínico-patológica. La biopsia de piel muestra granulomas en empalizada, infiltrado linfohistiocitario y depósito de mucina: una característica histológica clave para distinguir el GA de otras enfermedades granulomatosas.⁹

Caso clínico

Se trata de una paciente de 47 años de edad, oriunda de Paraguay, quien no refiere antecedentes personales ni familiares patológicos en el momento de la consulta. Es derivada del Servicio de Clínica Médica de nuestro nosocomio por una dermatosis en miembros superiores, asintomáticas, de un año de evolución.

En el examen físico se observaba la presencia de pápulas y placas eritemato-violáceas, sensibles al tacto, de superficie lisa, que al confluir formaban placas circinadas con un borde sobreelevado, situadas en las piernas, los antebrazos, el dorso de las manos, hombros, regiones claviculares, región preesternal, y ligeramente afectado el cuadrante supero-interno de la mama izquierda (Figura 1). El resto de la superficie cutánea, palmas y plantas estaban indemnes.

Figura 1.A

Figura 1.B

Figura 1.C

Figura 1: Placas eritemato-violáceas con borde sobreelevado y superficie lisa en hombros, regiones claviculares, región preesternal, y ligeramente afectado el cuadrante supero-interno de la mama izquierda (A), dorso de mano y brazo izquierdo (B) y ambas piernas, respectivamente (C)

Al momento de la consulta, la paciente presenta los resultados de pruebas complementarias (hemograma y bioquímica) solicitadas por su médico clínico como parte de un control rutinario anual, en las que sobresalían las alteraciones en glucemia, triglicéridos y colesterol, además de glucosuria.

Se realizó una biopsia de una lesión de la pierna derecha. El informe biópsico refirió epidermis conservada; en la dermis se observó una alteración focal del colágeno con histiocitos en empalizada y células gigantes multinucleadas, y un infiltrado perivascular de linfocitos, compatibles con el diagnóstico presuntivo de GAG (Figura 2).

2.A                                                                                                                                               2.B

Figura 2

1. 40 x H-E: Epidermis con discreta hiperqueratosis y acantosis irregular. En dermis se observa moderado a denso infiltrado linfoplasmocitario perivascular y un foco de necrosis colágena con frecuentes histiocitos.
2. 100 x H-E: La misma imagen, a mayor aumento

Como es necesaria la coordinación multidisciplinaria de la atención médica de la paciente por la comorbilidad de GAG y DBT2, se solicitan interconsultas con los Servicios de Clínica Médica, Oftalmología, Cardiología y Endocrinología.

La junta médica decide indicar hidroxicloroquina a razón de 400 mg/día vía oral. Previamente, la paciente requiere exámenes oftalmológicos (fondo de ojo, campimetría y colorimetría), y cardiológicos, a fin de la detección precoz de posibles reacciones adversas a este fármaco. En paralelo, el Servicio de Endocrinología indicó, vía oral, metformina y gliclazida, y un plan alimentario de inicio inmediato, con el que se logró un adecuado control metabólico.

Durante el seguimiento se observó una significativa mejoría en las lesiones cutáneas, que se correlacionó con la intervención del Servicio de Endocrinología. Como resultado, no fue necesario iniciar el tratamiento con hidroxicloroquina.

La paciente experimentó una notable disminución de la ansiedad asociada a la dermatosis, lo que contribuyó a una mejora general en su calidad de vida.

Discusión

Desde el inicio, se le enfatizó a la paciente la importancia de la evaluación y tratamiento por el Servicio de Endocrinología para una asistencia médica adecuada, considerando que el control metabólico podría asociarse a una eventual mejoría de las lesiones, sin poder excluirse, no obstante, la posibilidad de una resolución espontánea, como se ha señalado en la bibliografía.¹⁰

La elección del tratamiento debe individualizarse en función de la severidad del cuadro, los síntomas y el impacto en la calidad de vida. En pacientes asintomáticos o cuando las lesiones no resultan molestas, el manejo expectante puede ser apropiado.¹¹

La vía sistémica se prescribe de preferencia para el tratamiento inicial del GAG, reservando la tópica para el tratamiento de las lesiones más molestas o resistentes. Se ha propuesto el uso de fototerapia como tratamiento inicial alternativo en aquellos pacientes que desean evitar la terapéutica sistémica por vía oral. La mejoría puede ser evidente dentro de los primeros dos meses de tratamiento.¹² Múltiples fármacos vía sistémica pueden ser beneficiosos para el GAG. La hidroxicloroquina, la isotretinoína o la dapsona son terapias iniciales usuales debido a la accesibilidad y seguridad relativa de estos medicamentos.

En nuestro caso, seleccionamos como alternativa terapéutica hidroxicloroquina debido a que el fármaco suele ser bien tolerado, con un seguimiento adecuado para evitar toxicidad retiniana. Se han reportado respuestas favorables luego de uno o dos meses de tratamiento.¹³

El arsenal terapéutico utilizado para el manejo de esta entidad es muy amplio, pero muy pocos fármacos han demostrado con evidencia científica su efectividad. El éxito del tratamiento de las manifestaciones cutáneas depende tanto del control metabólico como del autocuidado de cada paciente.

Conclusión

La evaluación clínica de la piel, como órgano inmune y endocrino, facilita reconocer las manifestaciones cutáneas de muchas enfermedades sistémicas, lo cual permite orientar su diagnóstico y tratamiento oportuno. Debido a que la DBT2 es una de las endocrinopatías más frecuentes con gran variedad de manifestaciones cutáneas, algunas de ellas, como el GA, se comportan como marcadores precoces de la enfermedad; de allí la importancia de su oportuno reconocimiento.

El presente caso refuerza la necesidad de mantener una perspectiva clínica amplia frente a dermatosis persistentes y atípicas. Lejos de limitarse a un diagnóstico exclusivamente cutáneo, el GAG invita a considerar al paciente de forma integral. Este enfoque no sólo permite arribar a diagnósticos de enfermedades sistémicas subyacentes, sino que también promueve una medicina más preventiva y personalizada, en la que la piel actúa como punto de partida para una evaluación más profunda del estado general de salud.

REFERENCIAS:

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3. Mello DS, Fernandes MR de N, Gripp AC, Alves M de FGS. Granuloma annulare on the palms in an elderly patient. An Bras Dermatol [Internet]. 2018;93(6):878-880. [citado el 15 de julio de 2025]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187385. PMID: 30484534; PMCID: PMC6256213
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