Presentación de un paciente afectado de gota tofácea crónica

Autores: Bercovich S¹, González MI², Stringa MD³, Morichelli M⁴

¹ Médico concurrente. Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0006-9998-3685

² Médico de planta y coordinadora de concurrentes. Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0002-1340-7857

³ Médico de planta.  Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0008-8714-2306

⁴ Médico Jefe de Unidad de Dermatología. Hospital de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. ORCID 0009-0005-9256-7956

Hospital General de Agudos “Bernardino Rivadavia”, Avenida Las Heras 2670 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina, Código Postal: 1425
E-mail autor responsable: sofibercovich@gmail.com
Teléfono: 02317-15462052

Recibido: 22/4/2024
Recibido 1° Corrector: 21/09/2024
Recibido 2° corrector: 26/1/2025
Aceptado para su Publicación: 30/12/2025

Los autores declaramos no poseer ningún tipo de conflicto de interés

RESUMEN: 

El presente trabajo expone el caso de un paciente masculino de 53 años de edad, con diagnóstico de gota tofácea crónica desde el año 1995, que acude a la consulta del servicio de Dermatología de nuestro hospital por la progresión de múltiples lesiones nodulares dolorosas y diseminadas. El paciente presentaba una historia prolongada de mala adherencia al tratamiento hipouricemiante, lo cual condicionó la evolución hacia una forma avanzada de la enfermedad, con presencia de tofos de gran tamaño, dolorosos, y clínicamente evidentes en varias regiones del cuerpo. Dada la poca frecuencia con la que se observan actualmente formas tan avanzadas de gota, gracias al diagnóstico temprano y al manejo farmacológico oportuno en la mayoría de los pacientes, este caso reviste particular interés. La presentación permite revisar los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la gota crónica tofácea, así como reflexionar sobre la importancia de la adherencia al tratamiento en la prevención de sus complicaciones más severas.

PALABRAS CLAVE: Gota tofácea crónica, lesiones nodulares, mala adherencia, tofos, complicaciones

ABSTRACT:  This paper presents the case of a 53-year-old male patient with a diagnosis of chronic tophaceous gout since 1995, who presented to the Dermatology Department of our hospital due to the progression of multiple painful, disseminated nodular lesions. The patient had a long-standing history of poor adherence to urate-lowering therapy, which led to progression toward an advanced stage of the disease, with the presence of large, painful, and clinically evident tophi in multiple body regions. Given the low current frequency of such advanced forms of gout, attributable to early diagnosis and timely pharmacological management in most patients, this case is of particular interest. This presentation allows for a review of the clinical, diagnostic, and therapeutic aspects of chronic tophaceous gout, as well as reflection on the importance of treatment adherence in preventing its most severe complications.

KEY WORDS: Chronic tophaceous gout, nodular lesions, poor adherence, tophi, complications

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INTRODUCCIÓN:

La gota es una enfermedad que se produce en respuesta a la presencia de cristales de urato monosódico en las articulaciones, los huesos y los tejidos blandos. El trastorno subyacente en la mayoría de los casos es la hiperuricemia, habitualmente por defecto de su excreción renal. Se trata de un proceso crónico, aunque sus manifestaciones clínicas pueden aparecer de forma intermitente al inicio (episodios de inflamación aguda). Sin un tratamiento reductor de la uricemia, la frecuencia de los episodios y el número de articulaciones afectadas es cada vez mayor.¹  

Es una condición conocida desde la antigüedad. En la época de Hipócrates (siglo V a. C.) se la conocía con el nombre de podagra (de pod [o]: pie y ágra: caza, trampas; es decir, «trampas que atrapan el pie»). En cambio, la palabra “gota” deriva del latín gutta (gutta quam podagram vel artiticam vocant – gota se llama podagra o artritis). Fue utilizada por los médicos en la Edad Media para designar la enfermedad causada por un humor que aparentemente fluía gota a gota, especialmente en las articulaciones del pie.²

La manifestación clínica más frecuente son los episodios recidivantes de artritis inflamatoria aguda. El trastorno subyacente en la mayoría de los casos es la hiperuricemia, causado por un defecto en la eliminación del ácido úrico —lo más frecuente—, por un exceso de su producción o por un mecanismo combinado.³

Generalmente, es una patología de curso crónico; sin embargo, puede presentar episodios de agudización que ameriten manejo por el servicio de urgencias. Sin un tratamiento para el control de los niveles de uricemia, la frecuencia de los episodios y el número de articulaciones afectadas es cada vez mayor. Suele presentarse con mayor frecuencia en hombres jóvenes, mujeres posmenopáusicas y personas con enfermedad renal concomitante; además, existen factores de riesgo relacionados con el desarrollo de esta patología.⁴

Entre los factores de riesgo reconocidos se incluyen el consumo excesivo de alcohol, una dieta rica en purinas, la obesidad, el síndrome metabólico, el uso prolongado de diuréticos tiazídicos y la enfermedad renal crónica. También se han identificado factores no modificables, como el sexo masculino, la edad avanzada y los antecedentes familiares. El retraso diagnóstico y el tratamiento inadecuado favorecen la progresión hacia formas crónicas con formación de tofos.⁵

Teniendo en cuenta el límite de solubilidad del urato de sodio en plasma, la hiperuricemia puede definirse como una concentración sérica de ácido úrico superior a 6,8 mg/dL (aproximadamente 400 μmol/L).

Si no se trata, la gota sigue un curso que se puede dividir en cuatro etapas:

1. Hiperuricemia asintomática
2. Gota aguda (o ataque agudo de gota)
3. Período intercrítico
4. Gota crónica (o gota tofácea crónica)⁴

Comunicamos el caso de un paciente con tofos cutáneos de presentación atípica, que requirió de una intervención quirúrgica y modificaciones en el tratamiento previamente instaurado tras el avance progresivo de la patología.

Caso clínico

Paciente masculino de 53 años de edad, oriundo de la provincia de Catamarca, fumador de cinco paquetes/año, diagnosticado en 1995 de gota tofácea crónica, en tratamiento irregular con colchicina y allopurinol.

Niega antecedentes personales patológicos y antecedentes familiares patológicos de relevancia.

No realizó controles hasta el año 2019, cuando se objetivó compromiso extendido de la piel con múltiples nódulos eritematosos, algunos ulcerados que liberan al exterior un material de color amarillento, de una consistencia gelatinosa. Asimismo, refirió episodios de crisis gotosa aguda en varias ocasiones, sin especificar la asistencia médica recibida.

Al examen físico se observaron tumoraciones compatibles con tofos gotosos que comprometen los pabellones auriculares, la nariz, los flancos, los cuatro miembros, el pene y el escroto, limitando estos últimos la micción. Además, presenta compromiso articular deformante de manos y pies con marcada limitación funcional, como se observa en las Figuras a continuación.

Figura 1: Lesiones nodulares diseminadas, algunas recubiertas de piel eritematosa que drenan material amarillento y viscoso

A)Ubicadas en articulación metacarpofalángica de segundo dedo mano izquierda

B) Diseminadas en dorso de mano derecha

Figura 2: Se aprecia la distribución generalizada de nódulos correspondiente a “tofos gotosos”

Figura 3: Con mayor detalle se observan lesiones amarillentas en hélix de la oreja izquierda

Figura 4: Tofos ubicados en el prepucio

En los estudios complementarios se evidenciaron uricemia de 10,5 mg/dL, alteración de la función renal y elevación de reactantes de fase aguda; sinovitis constatada por ecografía de manos y erosiones yuxtaarticulares en la radiografía de manos, pies y rodillas.

Figura 5: Informe de radiografía de manos y pies

A) Manos: Estudio limitado por múltiples tofos, con pérdida de la arquitectura ósea normal, lo que impide una adecuada evaluación.

B) Pies: Erosiones yuxtaarticulares. Múltiples tofos.

El paciente realizó tratamiento con allopurinol 300 mg/día y colchicina 1 mg/día, sin respuesta favorable. Por ese motivo, el Servicio de Reumatología decide modificar el esquema terapéutico e indica febuxostat 80 mg/día, antinflamatorios no esteroideos, corticoides orales (prednisona 10 mg/día), dieta baja en purinas e ingesta abundante de agua.

El Servicio de Urología decide realizar postioplastia, con buena evolución clínica.

Después de comenzar el tratamiento integral, el paciente no acudió a los controles previstos en nuestro servicio, lo que llevó a interrumpir su seguimiento. Ante esto, se contactó al Servicio de Reumatología, que informó que había logrado evaluar al paciente.

En dicha consulta, constataron una mejoría clínica notable, con reducción en el tamaño de los tofos gotosos, especialmente los ulcerados, que mostraban cicatrización y menor drenaje. Además, mejoró la funcionalidad articular, lo que le permitió al paciente retomar actividades cotidianas. Los niveles de ácido úrico bajaron de 10,5 mg/dL a 7,0 mg/dL, sin nuevos episodios de crisis gotosa, y la función renal se mantuvo estable.

El Servicio de Reumatología recomendó continuar con el tratamiento y reforzar la importancia de los controles periódicos. Esta evolución favorable fue informada a nuestro Servicio, el cual confirmó la adecuada respuesta del paciente.

Discusión

La artritis monoarticular en el metatarso del pie se considera la forma de presentación patognomónica de los ataques de gota aguda, lo que permite distinguir esta entidad de otros tipos de artritis, como las de causa reumática.

La identificación temprana de esta manifestación es crucial para el manejo adecuado de la enfermedad.⁶

La gota tofácea se correlaciona con la persistencia en el tiempo de hiperuricemia y con la ineficacia del tratamiento. Algunos pacientes pueden desarrollar lesiones permanentes en las estructuras articulares y periarticulares, especialmente aquellos con niveles elevados de uricemia y ataques múltiples, lo que puede dar lugar a la artropatía gotosa crónica. Estos pacientes suelen presentar limitación articular, deformidad y, generalmente, dolor tanto con la actividad como en reposo, como se evidenció en el caso previamente descrito.

Se cuenta en la actualidad con diferentes herramientas para el diagnóstico de gota, que van desde la clínica hasta distintas pruebas de laboratorio e imágenes.

En el arsenal paraclínico para el diagnóstico de gota se encuentran los niveles de ácido úrico en sangre y orina, la identificación de cristales de urato monosódico en líquido sinovial a la microscopia de luz polarizada (presentes en todos los estadios de la enfermedad) y el análisis de líquido sinovial, entre otros. Dentro de las ayudas imagenológicas están la radiografía simple, la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética.⁷

Las complicaciones de la gota incluyen obstrucción e infección renal, con enfermedad tubulointersticial secundaria. La disfunción renal progresiva no tratada, con frecuencia relacionada con hipertensión, o, con menor frecuencia, con otras causas de nefropatía, afecta más la excreción de urato, lo que acelera el depósito de cristales en los tejidos.

La enfermedad cardiovascular, la apnea obstructiva del sueño, la hepatopatía no alcohólica y los componentes del síndrome metabólico son frecuentes en pacientes con gota.⁸

La gota aguda se puede tratar con medicamentos AINE, corticosteroides o colchicina. La colchicina oral y los AINE son medicamentos de primera línea en la artritis gotosa aguda. Para lograr una resolución rápida y completa de los síntomas, el tratamiento de la gota aguda debe comenzar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas.

La reducción de los niveles de ácido úrico es clave para evitar los brotes de gota. El alopurinol y el febuxostat son medicamentos de primera línea para la prevención de la gota recurrente.⁹

Las estrategias de tratamiento no farmacológico para la prevención y el tratamiento de la gota se centran en los factores de riesgo modificables e incluyen el tratamiento de afecciones comórbidas, la revisión de los medicamentos que afectan el equilibrio de uratos, la modificación de la dieta y el aumento del ejercicio. Estas estrategias pueden ser beneficiosas para los pacientes con gota o que corren el riesgo de desarrollarla. Sin embargo, la farmacoterapia hipouricemiante es necesaria para la mayoría de los pacientes con gota.¹⁰

Si bien la mayoría de los pacientes con gota responden al tratamiento médico convencional, un pequeño porcentaje —alrededor del 5 %— puede evolucionar a formas crónicas con depósitos tofáceos de gran tamaño, dolor persistente o complicaciones locales. En estos casos, la cirugía se considera una alternativa terapéutica eficaz, especialmente cuando existen limitaciones funcionales, compresión de estructuras adyacentes, ulceración, infección o zonas de drenaje crónico. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo mejorar la funcionalidad, aliviar el dolor y prevenir complicaciones locales severas.¹¹

Conclusión

Destacamos la infrecuencia del caso por la localización no habitual de las lesiones y la gravedad de estas vinculada al avance de la patología.

Recalcamos la importancia de la educación al paciente respecto de su enfermedad mediante cambios en el estilo de vida y la adherencia adecuada al tratamiento, con el fin de prevenir crisis gotosas a futuro y la progresión de esta enfermedad potencialmente invalidante.

El compromiso intenso, como en el caso de nuestro paciente, es difícil de encontrar ya que existe un mayor conocimiento de los factores predisponentes y terapéuticos efectivos. En este caso, se planteó la necesidad de una intervención quirúrgica, debido a la dificultad del paciente para realizar sus actividades diarias.

REFERENCIAS:

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2. García-Nieto VM, Claverie-Martín F, Moraleda-Mesa T, Perdomo-Ramírez A, Tejera-Carreño P, Cordoba-Lanus E et al. Gout associated with reduced renal excretion of uric acid. Renal tubular disorder that nephrologists do not treat. Nefrol (Engl Ed) [Internet]. 2022 Mayo 16; 42(3): 273-279. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefroe.2022.05.007
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